- ラスベガスのSunrise Hospital救急外来は、コンサートでの銃乱射直後に貫通銃創患者215人以上を受け入れ、事前に思い描いていた多数死傷者対応計画で病院全体の流れを再編した
- 中核となる対応は、すべての手術室を開放し、外科・麻酔・看護・灌流の人員を即時招集したうえで、code triageにより病棟スタッフを救急外来へ投入することだった
- 実際のタグを付ける代わりに患者を物理的な区画へ直接送って時間を削減し、orange tagという中間リスク群を設けて、まもなく悪化する患者を近くで監視した
- Pyxisの待ち時間、O negative血液、胸腔ドレーンキット、ventilator、CT、X-ray読影などでボトルネックが生じるたびに現場手順を変更し、患者フローを維持した
- 6時間でdamage control surgery 28件、最初の24時間で手術67件が行われ、事案開始から約7時間後の午前5時ごろには公式患者215人の大半でdispositionが完了した
事案認知と即時起動した計画
- Sunrise Hospitalはラスベガスの多数死傷者事案のアラートをEMS telemetryで受け、当時の救急外来には救急医4人、外傷外科医1人、外傷レジデント1人がいた
- 現場近くの警察無線で「automatic fire」「country music concert」という言葉が聞こえ、開けた空間にいる1万〜2万人以上の群衆に対する自動火器の発砲だと判断された
- Kevin Menesは以前から多数死傷者事案を想定し、事前計画を頭の中で繰り返していた状態だった
- 難しい問いをあらかじめ投げかけ、解決策を考えておいた
- 実際の状況で精神的な障壁に阻まれないよう、反復してシミュレーションしていた
- 最初の指示は、すべての手術室を開放し、必要な人員を病院へ即時呼び戻すことだった
- 招集対象はscrub tech、nurse、perfusionist、anesthesiologist、surgeonなどだった
- trauma nurseにはすべての治療区画を空け、患者が悪化した場合に備えて両側14〜18 gauge IVを準備するよう指示が出された
救急外来の空間をトリアージシステムへ転換
- 病院のcode triageが始まると、上階のスタッフがgurneyと人員を伴って救急外来へ降りてきた
- 空いている救急外来ベッドと車椅子はambulance bayへ移され、環境整備スタッフ、EKG tech、CNAなど患者を押せるスタッフが全員ambulance bayに配置された
- Menesは患者を見た後、「Rapid Track」「Station Four」「Station Two」「Station One」というように行き先を叫び、スタッフが患者をその区画へ運んだ
- 救急外来の構造に合わせて患者区画を分けた
- Station 1: red tag、主要な蘇生対象
- Station 2: orange tag、まだ悪化していないが致命的部位に銃創を負った患者
- Station 4: yellow tag、体幹・頸部・近位四肢の銃創があるが安定して見える患者
- Rapid Track / Med Room: green tag、PA 2人が担当し悪化を監視
- Station 3の「Death Beds」はナースステーションの視界外にある独立した部屋だったため、銃創患者を入れないよう指示した
orange tagとフロー重視の判断
- Menesの計画におけるorange tagは教科書的な分類ではなかった
- 銃創が致命的部位にあるが、まだ破綻していない患者
- Golden Hourの終盤に悪化すると予想される患者
- red tagの治療と手術室搬送の間で、次のred tagになる可能性が高い患者
- red tagは救急医が蘇生した後、Trauma 3またはTrauma 4へ送られ、外傷外科医が手術室の優先順位を決めた
- 大量の貫通外傷では、出血を止め命を救ううえで手術室が最大のボトルネックだった
- モニター数が不足していたため、患者を目で見て頸動脈の脈を触れる臨床判断に依存した
- 何の検査を先にするか長く悩むより、安定化と手術室への移動を優先した
- 初期患者は警察車両1台に3〜4人ずつ乗せられて到着し、floorboardや後部座席に横たわった状態で運び込まれた
- 最初に到着した患者の中には教科書上black tagに近い者もいたが、Menesは1人も即座にblack tag扱いしなかった
- 死亡が疑われる患者もStation 1へ送り、別の医師にも確認させた
- 2人の医師がともに死亡と判断して初めてblack tagが正当化されると考えた
現場分類と初期患者の殺到
- MenesはSWAT経験と救急医としての経験を基に、「Applied Ballistics and Wound Estimation」と呼ぶ視覚的判断を用いた
- 銃創部位を見て弾道と内部損傷を推定した
- 患者が今、数分後、1時間後のいつ悪化するかを判断した
- 実際のタグを書く時間も節約し、患者を物理的区画へ直ちに送った
- 頸部や胸部に銃創があっても意識があり会話可能な患者はorange区画へ移した
- 約30分以内に悪化する可能性があると見ていた
- red tagが手術室へ流れていかなければ、orangeがredへ変わった時に対応できなかった
- 30〜40分の間に救急外来には約150人が流入し、パトカー・ピックアップトラック・救急車から一度に5〜6人ずつ引き下ろされる状況が続いた
- その後ambulance bayでの分類はDeb Bowerman RNに引き継がれ、Menesは院内の蘇生遅延を解決するためStation 1へ入った
薬剤・血液・画像検査のボトルネック除去
- Station 1は患者であふれて廊下まで埋まり、医師たちは銃創患者3人を並べて同時に挿管した
- Pyxisから薬剤を取り出すために指紋スキャンを待つ手順がボトルネックだと分かると、救急外来薬剤師に院内のetomidateとsuccinylcholineを全量持ってくるよう求めた
- O negative血液も血液銀行から可能な限り全量を上げ、看護師が薬剤と血液をポケットや近くに置くことで蘇生の流れを速めた
- 頭部銃創患者が救急外来を塞ぐ状況を避けるため、altered isolated GSW to headの患者は挿管後にCTを撮り、neurosurgeryの到着を待ちながらTrauma ICUへ送った
- CTでボトルネックが発生すると、CT techは操作室にとどまってボタンだけを押し、看護師たちが患者をCT前のambulance hallwayに並べて監視と搬送補助を担当した
- green tag患者のうち四肢銃創患者は、骨折・開放骨折の可能性からX-rayが必要だった
- radiologistを救急外来へ連れてきてX-ray techと組ませた
- 移動式機器の画面を見ながらその場で読影し、dispositionを決定した
機材不足を迂回した現場処置
- Station 2では同じ部屋の女性患者2人に対し、挿管と胸腔ドレーン4本の挿入が行われ、その後Station 1へ送られて手術優先順位を付けられた
- 初期red tagにはFASTやCTを行わず、central lineやneedle decompressionも実施しなかった
- 胸部銃創患者が悪化した場合は、直ちにdiagnostic chest tubeを行った
- thoracostomy trayが尽きると、suture kitとscalpelを使った
- 肋骨まで切開した
- needle driverやMosquito clampでpleuraを開いた
- 同じsuture kitで固定した
- chest tubeが足りなくなった時は、追加物品を待つ間ET tubeを臨時のchest tubeとして使用した
- その夜はthoracotomyを行わず、その時間をred tagとorange tag患者の安定化に充てた
- ventilatorが不足し始めると、体格とtidal volumeが近い患者2人を1台のventilatorにつなぎ、tidal volumeを2倍に設定したうえでY tubingを使う方式を準備した
IV確保とGolden Hour後半の悪化
- 初期段階からすべての患者に両側IVを確保しておいたことが重要だった
- まだ血管状態が保たれているうちにIVを確保した
- その後悪化しても、輸血と安定化を迅速に進められた
- 悪化後に虚脱した血管を探す時間を使わずに済んだ
- Golden Hour後半には、Station 4のyellow tag患者もred tagへ悪化し始めた
- 頸部銃創でexpanding hematomaを生じた女性2人は挿管され、1人はchest tubeを受けた後、2人ともStation 1と手術室へ移された
- Station 4で複数患者が同時に悪化すると、患者を一箇所に集めてベッドを花びら状に配置し、複数患者へ薬剤投与・挿管・輸血・胸腔ドレーン挿入を行った後、Station 1へ送った
追加人員投入と役割ブリーフィング
- 新たに到着した救急医には、救急外来の配置、使用中の迂回手順、担う役割を短くブリーフィングした
- Menesは到着した医師たちに「You’re a shark. Get out there and find blood!」と言い、患者の中から瀕死の患者を見つけ出させた
- 数時間のうちに医師、看護師、midlevel人員が数百人規模で病院に到着して支援した
- 最後の大規模蘇生例の1つは、右胸側面の銃創患者だった
- 反対側のpneumothoraxでショックに陥っていた
- 左側diagnostic chest tubeと輸血の後、血圧は安定した
- 手術室へ搬送され、その後transected aortaが確認された
- その患者は生存して退院したと伝えられている
結果と整理された教訓
- 公式集計は貫通銃創215人だが、実数はさらに多かった
- green tag患者の一部は「自分はそこまでひどくない」と言って登録せず歩いて立ち去った
- 実際の患者数は250人を超えたとみられる
- 手術チームは6時間でdamage control surgery 28件を実施し、最初の24時間で手術67件を行った
- 事案開始から約7時間後の午前5時ごろには、公式患者215人の大半でdispositionが完了した
- 1時間あたり約30人の銃創患者を処理した計算になる
- 「Controlled Chaos」の教訓は、患者をdefinitive careへ進めるためボトルネックを除去することに集約される
- Flow is king: ボトルネックをなくしてこそ患者はdefinitive careへ進める
- 患者を明確な物理的区画に配置すれば、タグ記入の時間を減らせる
- orange tagは最重症患者への集中を維持しつつ、まもなく悪化する患者を近くで監視できる
- ventilatorが不足した場合は、体格が近い患者を組にし、tidal volumeを2倍にしてY tubingで1台のventilatorを共有できる
- 困難なシナリオはあらかじめ頭の中で繰り返しておくべきである
- モニターが不足するなら、患者を視界内に置き、臨床判断で悪化患者を見つけなければならない
1件のコメント
Hacker News のコメント
筆者の中心的な教訓は「フローこそが王」ということだが、より印象的だったのは、人々が自分の仕事をする自由を与えられていた点だった。
看護師の薬剤へのアクセスを制限せず、CT技師には本来の仕事に集中させ、救急医を歩き回らせ、トリアージを看護師に委任する、といった具合だった。ここでの成功は、人々に責任を任せて信頼したことから生まれた。
病院の多くの手順は平時のために設計されており、平時には良い手順だ。結果を二重確認させ、放射線科医が正しい判断を下す時間を与え、正しい薬が正しい人に投与されるようにし、患者が処置にきちんと備えられるようにする。時間はかかるが、期待される結果を95%から99%へ引き上げるための手順だ。
しかしこの事例で期待される結果は、0%に近い破滅だった。250人が向かってきており、入ってくる全員がすぐ死者になり得る状況だった。その時点では本当にフローこそが王であり、期待される結果を50%にできるだけでも大きな改善だ。実際には65%くらいだったように思う。だから、できるだけ多くの人をCT室へ押し込み、放射線科医にはほとんど即断させ、看護師が薬を間違えたとしても、それが患者を死なせた原因である可能性は低いので、次の患者へ進むべきなのだ。
本当の教訓は、状況の賭け金が何なのかを認識し、それに合わせて動くことだ。重要な結果が何か、望む結果に近づける活動が何かを見なければならない。ある時は慎重さと注意深さが答えであり、ある時は最善の推測をして実行し、その結果を受け入れなければならない。
筆者と、そのように行動できるシステムを作った人たちに大きな称賛を送りたい。その6時間のあいだ、規定集のほぼすべての規則を破っていたはずだ。極限状況を認識し、柔軟に対応できなかったせいで、はるかに悪化した災害も数多くあった。
患者に合った薬が投与されているか二重確認することは、99%の場合は非常に重要だ。放射線科医がX-rayを非同期に読影することは、90%の場合はスループットの面でより効率的だ。最も経験豊富な人がトリアージを担当するのも、通常は時間の最も良い使い方であり、命を救う。
しかしこうした前提は、大量傷病者発生事案ではもはや成り立たない。
多くの組織では、良い結果よりも手順の遵守のほうが重要だ。少なくとも、その病院のその瞬間にはそうではなかったというのが興味深い。
同じ患者たちが通常運用のペースに合わせて到着していたなら、結果はもっと良かっただろうと期待するのではないか。
普段は薬と用量を相互確認する過程が医療ミスを減らし、命を救っている。普段であれば、筆者が描写したように、疲れすぎてページの言葉を理解できない外科医に手術してほしいとは思わない。
利用可能なリソースに比べて問題が圧倒的に大きい時がある。完璧に処理することより、とにかく処理すること自体が重要になる時だ。だが教訓は、どの妥協が最も多くの命を救うかを決めることにあると思う。
ここの医師のように、「あるものでできる最善」が「私たちが提供できる最良の医療」にははるかに及ばないことを知っている人にとっては、より重く残るはずだ。
ある現場で、溶接工たちはすでに最大限働いていると言っていたが、実際には部品や鉄板を運んでから溶接していた。
効率化の専門家から見ると、溶接が最大化されるのは溶接工がずっと溶接だけをしている時だった。ほかの人たちが溶接する金属部品を持ってくればよい。
CT担当者がCT撮影の合間に患者を自分で出し入れしないようにしたのも典型的な事例だ。CT技師とCT装置はできるだけ稼働し続ける必要があり、その技術を持たないほかの人たちが患者の移動を担当すべきだった。
「Greg Neyman医師は私の1年上のレジデントで、大量傷病者発生時の人工呼吸器の使用を研究していた。彼が考案した方法は、体格と一回換気量がだいたい似ている2人がいれば、一回換気量を2倍に上げ、Y字チューブで1台の人工呼吸器につなぐというものだった。」
この技法は後にCOVID-19パンデミック時、人工呼吸器の需要が多く供給が不足していた状況で適用された。
https://www.vice.com/en/article/this-risky-hack-could-double...
それほど多くを考え、その場で対応しなければならなかったという点が興味深い
ベルギーで救急救命士として働いているが、こちらではすべての病院が大量傷病者事故計画を備える必要がある。救急車の進入エリアはトリアージ病棟に転用できるように造られ、予備ベッドは近くに保管され、専用の指揮室があることも多い
計画を立てる行為のおかげで、特定の不測の事態によりよく備えられ、実際に起きることにもよりよく対応できる可能性が高まる。それでも、ある程度の即興対応は常に必要になる
揚げ足を取るつもりではないが、専用の指揮室は計画としてはもっともらしくても、この話の事案で必要だったものとはほぼ逆に見える
このコメントを書いていて、その箱がBrussels爆弾テロに触発されたものだと知った: https://www.shponline.co.uk/fire-safety-and-emergency/mascal...
使われる日が絶対に来ないことを願うが、必要になった瞬間には非常に役立つものだ
米国の医療制度は、とくに費用面で批判されるべき点が多いが、診療の質は他の西側諸国と同様に高い。医師たちも熟練しており、ベルギーの医師たちもそうだと思う。そして救急外来のある病院なら、当然大量傷病者事故計画を立てている。おそらく全部そうだろう
Dr Joshua CorsoはOrlandoのPulse Nightclub銃撃事件があった夜に勤務していたチーフレジデントで、血にまみれたスニーカーの写真が大きく広まった
数年前にEMSカンファレンスで彼の発表を見たが、深く心に響き、洞察にも富んでいた。人々があまり考えないようなことを話していて、ある時、救急外来の近くで大きな叩くような音がして追加の銃撃だと誤認し、そのため封鎖をさらに強化したという。その結果、救急外来から手術室へ患者を移すといった一部の対応がより難しくなった
Orson Scott Cardのファンではないが、Ender's Gameの世界をBeanの視点から描いたShadow Seriesは本当に好きだった
そのうちの一冊で、Beanは自分のリーダーシップのやり方をこう説明している
「私は、なぜあることが重要なのか、なぜこのやり方でやるのかを常に説明する。理由は、いつか私が命令を出せない状況に置かれたとき、君たちが私なら何を優先し、どう考えるかを知っているようにするためだ。さらに、私が命令は出せるが説明しない状況なら、単に時間がないだけで、おそらく十分な理由があるのだと理解し、その命令を即座に実行するようになるだろう」
この救急外来も似たやり方で運営されていたように見える
放射線科医がX線技師と一緒に作業したとき、レポートがより早く出たという点は意外だ
以前X線を撮っていた頃、速い放射線科医ならフィルム一式を約1分で読影できた
私は1時間に患者6人のX線撮影ができ、その間にデータ入力、請求、検査室への案内まで一緒にしていた。事務手続きを省いたとしても、2倍以上速くなったかどうかは疑わしい
技師は1人だけで、一度に1人の患者しか処理せず、頻繁に姿を消し、技師がいても実際の撮影より、機器に画像を電子カルテへ送らせるよう説得することに多くの時間を費やしていた
手順を整理していれば、処理量を少なくとも4倍、高価な機器の稼働率も4倍には高められたはずだと思った。この患者1人だけを見ても、少なくとも45分、おそらくそれ以上が実質的な価値のないことに浪費されていた
実際にこれを直すのは複雑だろうが、緊急時には電子カルテ連携と書類作業を飛ばし、写真だけ撮って、誰かが部屋に立って即座に読影すれば、処理量4倍の改善も容易に想像できる。読影者がオフィスで見る場合より個人の処理量は下がったとしても、そうなり得る
技師2人が放射線科医1人を共有できたなら、4倍ではなく8倍かもしれない
その場で即座に読影すれば、患者が機器から出る前に次の対応を決められ、スキャン結果が示す処置へそのまま移せる
複雑な電子カルテと請求システムを迂回して時間を節約したという含みも感じた。筆者は、放射線科医が機器自体の「小さな画面」で直接画像を見たと書いている
足首をほとんど折りかけて救急外来に行ったとき、システム障害中だったが、医師はPACSワークステーションではなく機器コンソールで放射線技師と一緒にまさにそうしていた
こうしたシステムで大量傷病者事故が起きると、通常、患者を手動入力して撮影を開始できる「emergency entry」オプションがある。通常の書類手続きの代わりに、まず撮影して後で照合・整理する方式だ
1時間あたりのX線処理件数より、患者の待ち時間を減らすこと、つまり低レイテンシが優先された
たとえばX線の専門家がどれほど速く働いても、結果が1時間に1回、大きな束で患者に戻ってくるなら役に立たない。患者たちがその結果を受け取る前に生きていないかもしれないからだ
有能な人々が危機の中で物事を成し遂げる場面は本当にいい。危機時のリーダーシップはまれなスキルだ
「何年もの間、MCIをどう処理するか計画してきたが、人々に自分が正気でないと思われるのが怖くて、ほとんど共有しなかった」
これは本当に大きな問題だ
大量傷病者事案のトリアージ表に関する資料
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459369/
https://www.nj.gov/health/ems/documents/ems-task-force/disas... [PDF]
https://en.wikipedia.org/wiki/Triage_tag
https://www.boundtree.com/triage-tags/c/269?srsltid=AfmBOoq-... [販売記事]
こうした災害心理学や計画に関心があるなら、Amanda Ripley の The Unthinkable も面白いかもしれない
有名な災害をいくつも取り上げ、その災害を形作った環境について扱っている。災害被害者の心理、個人として備える方法、コミュニティとして備える方法についての助言もある
TECC の講習をしていた救急救命士が勧めてくれた本で、とても興味深く読んだ。似た分野のほかのおすすめも知りたい