- 脚・足首の骨折後は 6週間は体重をかけない という慣行が、科学的根拠というより医学的な慎重さに支えられてきたが、最近の研究では一部の複雑な症例を除けば早期荷重が回復に役立つ可能性が示されている
- 骨折治療の判断基準は、体重をかけたときに骨片がどれだけ動くかであり、不安定な場合は整復と固定の手術で整列を合わせたうえで、スクリュー・プレート・ロッド で維持する
- 骨は生きた組織なので適切な荷重に反応するが、負荷が少なすぎると 仮骨(callus) の形成が妨げられ、動きが大きすぎると骨が再びつながる過程が阻害される
- 長く動けない状態が続くと筋肉と骨が急速に弱り、血栓・肺機能低下などのリスクが高まり、2005年の研究では股関節骨折患者の 30日死亡率 9%、1年死亡率 30% が示された
- 2024年の Lancet に掲載された英国23施設・480件の足首骨折ランダム化比較試験では、手術2週間後に歩き始めても合併症は増えず、6週時点と4カ月時点の 足首機能 がより良好だった
「6週間非荷重」慣行が揺らぐ理由
- 以前は脛骨や足首の骨折後、最低6週間は負傷した脚に体重をかけないよう勧めるのが標準のように使われていた
- この助言は強い科学的根拠というより、医師たちが安全側を選ぶ 文化的な慎重さ に近かった
- 最近の研究では、いくつかの複雑な症例を除けば、早期荷重は合併症を増やさず、骨折回復と生活の質の改善に役立つ可能性が示されている
- より早く歩けるようになれば、職場復帰や日常活動の再開も早まる可能性がある
動かないことで失うもの
- 完全に固定された状態が長引くと、ギプスを外したときに脚がやせ細り、回復に長い時間がかかることがある
- Alex Trompeter は、筋肉量を失う速度はそれを取り戻す速度よりはるかに速いと見ている
- 骨の回復もゆっくりで、国際宇宙ステーションで6カ月間無重力状態にいる宇宙飛行士は 骨密度の10% を失う
- 宇宙飛行士はこの損失を減らすため、宇宙で体重負荷に相当する運動を行っている
骨は荷重に合わせて適応する
- 19世紀のドイツの外科医・解剖学者 Julius Wolff は、健康な骨が加えられる 荷重 に反応して適応・変化することを認識した
- この原理から、すべての人、とくに男性より骨粗しょう症に弱い女性は、年齢を重ねるほどウェイトトレーニングが必要になる
- ウェイトトレーニングは 骨密度 を高めるのに役立つ
骨折治療の核心は安定性と荷重のバランス
- 骨折が起きると、医師はまず安定性を確認する
- 体重をかけたときに骨片が大きく動きすぎるなら、通常は手術が必要になる
- 手術は骨片を元に戻す 整復(reduction)、その後スクリュー・プレート・ロッドなどで維持する 固定(fixation) で進められる
- 固定は、生きた組織である骨が自然に回復できる条件を作る
- 骨折のすき間にはまず治癒組織である 仮骨 ができる
- 仮骨はその後、骨へと変わる
- 回復の過程には適度な荷重や動きが必要である
- 少なすぎると仮骨ができない
- 多すぎると骨が再びつながらない
- Chris Bretherton は、核心の変数を ひずみ環境(strain environment) と見ている
- Marilyn Heng は、手術後の回復を、骨が治る速さと固定器具が壊れる速さの競争に近いものだと説明する
- 骨折部位に新しい骨が形成されれば、挿入したハードウェアは不要になる
- 荷重を許可するかどうかは、この競争で骨の回復が先行するよう調整する問題である
股関節・大腿骨・足首で確認された早期歩行の効果
- 下半身の骨である股関節、大腿骨、足首は歩行能力に直接影響するため、回復遅延の負担が大きい
- 股関節骨折の患者は主に虚弱な高齢者であり、動けない状態が深刻な結果につながりうる
- 一部の患者は、松葉杖を使って部分荷重を調整するだけの手先の器用さや筋力が足りず、ベッドにとどまる
- 運動不足は 血栓 や肺機能低下のような深刻な問題を引き起こしうる
- 2005年の研究では、股関節骨折患者の9%が骨折後30日以内に死亡し、30%が最初の1年以内に死亡した
- より最近の股関節回復研究では、早期荷重が死亡率を下げるという結果が示され、診療慣行も変わった
- Trompeter によれば、現在の標準診療は固定手術の後に患者を歩かせる方法である
- 太ももの長い骨である大腿骨骨折は、ロッドで比較的シンプルに修復できる
- Heng と同僚の後ろ向き研究では、膝のすぐ上の大腿骨骨折患者のうち、早く歩いた人たちは6週間荷重しなかった人たちより 合併症率 が高くなかった
足首骨折ランダム化比較試験と実際の回復事例
- 足首骨折についてこれまでで最大のランダム化比較試験は、2024年の Lancet に掲載された
- 英国23施設で 480件 の骨折症例を扱った
- 患者の半数は手術2週間後に歩くよう案内された
- 残り半数は6週間後まで待つよう案内された
- 感染や金属プレート破損などの合併症は、両群で同程度だった
- 早期歩行はより大きなリスクを生まず、早期荷重群は手術後6週時点と4カ月時点で 足首機能 がより良好だと報告した
- Bretherton は、外科医たちに必要だったのは確信を与える根拠だったと見ている
- ある個人事例では、20年前に左足首を骨折したときはほぼ2カ月間ギプスと松葉杖を使ったが、昨年反対側の足首を骨折した後は、手術2週間後に歩き始めた
- 2カ月たたないうちに傷痕は完全にふさがり、普通に歩けるようになった
- 走ることや素早い方向転換には制限があったが、運動は再開した
1件のコメント
Hacker News の意見
マウンテンバイクに乗っていて大腿骨頸部を骨折し、手術して金属プレートとネジを入れた。医師には8週間は荷重禁止、12週間は歩行禁止と言われた。
4週間後には固定式トレーナーで30分ずつ軽くこぎ始め、時間とペダルにかける力を増やしていき、その2週間後から家の中を短く歩いて骨に荷重をかけた。
手術から8週間後には、まだ松葉杖をつきながらロードレースに出て Masters A で3位になり、12週間後のレントゲンでは骨が完全にくっついたと言われた。
医師にその経過を話したが、信じてくれたかどうかはまだ分からない。
最初はウォームアップと動作練習だけにし、1か月後には腕を帯に縛って軽いフロー・スパーリングを行い、2か月後には慎重に選んだ相手と技の練習や控えめなスパーリングを始めた。
もちろん理学療法のスケジュールは厳格に守り、危険な状況も非常に保守的に選んだ。
3か月で腕の柔軟性は完全に回復し、6か月後には週5日のフルコンタクト練習に復帰した。
ただし柔道は6か月間やらず、相手がこちらの腕と制限された可動域をきちんと意識できる人かどうか慎重に選び、腕が孤立したり攻撃される位置になりそうなら事前にタップした。
それでも相手のミスや着地の失敗で裂けるリスクはあったが、もう一度やるとしても同じ方法を取ると思うし、適切な負荷が回復をずっと速く、完全なものにすると考えている。
骨も治癒中に動きと抵抗の助けを受けるというのは、それほど無理のある推論ではない。
ただ、医師の指示を無視して4週目に骨へ運動を始めてもよいとどう判断したのか、ライドと抵抗運動をどの程度に制限したのか、各セッションの間にどれくらい回復期間を置いたのかは気になる。
最初は骨折した脚がただついてくる程度だったが、血行が助けになったのだと思う。
その友人も野球のエリート選手で、別のボディビルダーの友人は、ボディビルダーはあまりに多くの実験をしているので、ときには自分の医師よりよく分かっていることもあると言っていた。
製品のパワーユーザーがカスタマーサポートチームに教えるようになるのと似ている。
完璧ではないが、深刻なレベルではまったくない。
たとえ誰にでも一貫して当てはまるとしても、医師が勧められる方法ではないように思う。
マウンテンバイクを始めて間もなく鎖骨が粉々に折れたとき、ちょうど鎖骨骨折の治療方針が変わりつつある時期だった。
病院では手術するかどうかで激論があり、診察のたびに一人の医師は「様子を見よう」と言い、別の医師は「なぜ手術しなかったのか信じられない」と言った。
いずれにせよ、結果は手術した場合と同じくらい良かったと医師が言っていたので、私を実験台にしてくれたようなものだ。
鎖骨は左右どちらも折ったことがあるが、最初はほとんど指示もなく腕を2〜3か月動かさずにいて、回復に時間がかかり、腕が大きく萎縮した。
2回目は同程度の重症度だったが、リハビリの指導を受け、最初の1か月以内に腕を再び使い始め、萎縮もほとんどなかった。
私立病院の医師は、私も撮ったばかりのレントゲンも見ずに、ブカレストへ戻って手術しろと言うだけだった。
幸い母が知人を通じて外科医を見つけてくれ、その医師は WhatsApp でレントゲンを見て、大丈夫そうだが確実にするにはブカレストで直接触診してみようと言った。
4週間後に公立病院でその医師に会うと、大丈夫なので装具を外し、1〜2週間後に理学療法を始めるよう言われた。
彼は、20年間で鎖骨の手術は1、2回しかしておらず、ほとんどの場合それは答えではないとも言っていた。
大丈夫だと言われた瞬間に緊張がほぐれ、筋肉痛が文字どおり1時間以内に消えた。医師をうまく選ぶことは本当に重要だと思う。
医師をあまりに高い位置に置きすぎると、たまたま機嫌の悪い日に当たったとき、医療的な呪いのように、診てもらう前よりさらに悪くなることがある。
ハードテイルの後輪がバームに引っかかってハンドルバーの上を越えて投げ出され、頭と肩から着地して、鎖骨が内側へ2インチほど圧縮された。
こんな状態でも、手術が必要かどうかをめぐる議論が2週間ほど続いた。
鎖骨の一部は皮膚を突き破りそうになり、もう半分は肩甲骨に付着して神経機能を脅かし始めていたのに、非手術が標準と見なされていたため、ORIFを受けるには大きな抵抗があった。
手術介入から遠ざかる流れが強くなりすぎて、どんな手術であれ受けること自体が闘いのように感じられた。
結局、ある外科医が私を見るなり画像も脇に置いて手術の日程を組み、18か月ほどたった今は金属プレートの除去待ちで、不思議なことに自転車はやめてサーフィンがその位置を占めている。
息子が鎖骨を折ったのだが、病院は腕つりだけをさせて家に帰した。レントゲンを見たとき、それが正しい治療だとは信じられなかった。
ところが1、2か月後には完全に回復していて、考えるたびに本当に驚く。
幸い20年たっても鎖骨は折っていないが、擦り傷、打撲、切り傷は多かったし、脳震盪が2回、腱板断裂、おそらく頸椎骨折もあった。
診断を受けには行かなかったが、ヘルメットが割れ、数分間意識を失うほど頭から強く落ち、その後6か月ほど首が痛かった。
それでも、世界の何とも替えたくない。森の中で自転車に乗ることに勝るものはない。
トランポリンのように、社会全体で見ると純損失の活動に近いように見える。
数年前、足首に重度のピロン骨折を負い、脛骨と腓骨の両方が折れた。
建築廃材を積んだ手押し車をコンテナに押し込んでいるとき、スロープから落ちたのだが、本来こうしたけがは、自動車衝突時にブレーキを強く踏んだ力がペダルを伝って足首へ上がってくることで起きる場合が多いらしい。
医師たちが期待値を調整し、足首をどう治すか計画していた時期で、本当に怖かった。足が脚に対して90度の角度で永久に固定される可能性もあった。
幸い、優秀な整形外科チームが、約7万ポンド相当のチタンを脚に入れるORIF手術をしてくれた。
6週間後にギプスを外して「moon boot」に替え、理学療法を始めた。医師は、チタンが実質的に支えてくれているので、もう体重をかけるようにと言った。
折れた脚を守ろうとする心理的な壁を破るように何度も促され、理学療法とつま先への荷重のおかげで、足首は95%ほど戻った。
背屈と底屈に少し制限があるだけで、ランニング、自転車、柔術もできる。
NHSの救急治療は素晴らしかったが、NHSの理学療法はいまひとつだったので、民間に行った。
損傷の写真: https://photos.app.goo.gl/z8J8RfhnZ2jnVHFYA
脛骨と腓骨の二重骨折、脱臼、開放創まであり、チタンプレート2枚とネジ18本が必要だった。
2週目にギプスを外して足首を動かし始め、5週目に理学療法を開始し、現在7週目だが、すでに「moon boot」を履いて歩き始めている。
骨折した側の足首に体重の90%をかけられる。骨はまだ完全にはくっついていないので、こうするのは怖いが、回復期間と最終的な結果が良くなるそうだ。
おそらく10〜12週目にブーツを脱ぐことになりそうで、完全な背屈まではあと10度残っており、そこに到達するにはさらに時間がかかるかもしれない。
20年前に米国でサッカー中に足首を骨折したとき、長くギプスをして理学療法も受けられず、1年間痛みに苦しんだことと比べると、こうしたけがの治療は本当に大きく進歩した。
気になる人向けに、使われた部品の一部:
https://www.arthrex.com/foot-ankle/titanium-ankle-fracture-s...
https://www.arthrex.com/products/AR-9943H-03?objectID=human....
プレート3枚とネジ15本を入れたあと、14週間荷重禁止で、その脚に再び体重をかけるまでに左太ももの周径がほぼ5インチ減った。
回復はそれほど良くなく、ほぼ3年後でも足首は反対側の75%程度だと思う。
後にプレートを1枚取り除き、瘢痕組織をきれいにする追加手術を受けたが、その外科医はそんなに長く固定していたことに仰天していた。
逸話にすぎないが、自分の経験では、荷重を長く待つのは正解ではない。
ふくらはぎは内部で剥離し、腓骨が折れ、脛骨も一部が欠けたが、アイシングして縛ったあと、コンパートメント症候群と横紋筋融解症だけを警戒しながら、足を引きずりつつ治るのを待った。
普通に歩けるまで2か月ほどかかった。
昨年スキー中に膝を脱臼して検査を受けたとき、医療スタッフが以前の痕跡を見て混乱していたので、脚を潰したが、救急外来で何日も座って時間を無駄にしたくなかったのだと説明した。
ともあれ、何の介入もなしにうまく治り、筋膜が足首周辺で固まってふくらはぎの形が少し変だが害はなさそうで、腓骨骨折も少しずれただけでほぼ完璧に癒合し、問題なく機能している。
ドイツのレーゲンスブルクで川船から降りるとき、凍ったスロープで滑って転び、腓骨の中央部が折れたが、米国に戻るまでX線は撮らなかった。
ニューアーク空港を歩き回るのは楽しくなかったし、その後4週間ブーツを履いたが、ギプスは必要なかった。
避けられたけががどんな種類のものだったのかを知ると、陰鬱で怖いが興味深い。回復して何よりだ。
腕を折ったのだが、救急外来ではX線で見つけられず、腕つりだけ渡された。
数日後に本物の整形外科医に診てもらうと、X線を見るなり骨折部位を指摘した。
驚いたのは、腕つりを使うなと言われたことだった。理由は可動域を失うからだという。
「腕を動かし続け、可動域全体を使い、ただし痛みを基準にしなさい」と言われた。
だから医師は腕を動かし続けるよう勧めたのだろう。
足底筋膜炎と長く闘い、文字どおりあらゆることを試したが駄目で、足が痛い中で唯一やるなと言われていたこと、つまりランニングを試すことにした。
足底筋膜の痛みが比較的少ない日を選んで、c25kプランの最初のトレーニングをした。記憶ではジョギングは約8分ほどだった。
実際に助けになった。家で真似しないでほしいし、運が良かったのだと思う。自分の場合は、もはや本当の足底筋膜炎ではなかったのかもしれない。
それでも、その日に走っていなければ分からなかっただろうし、その後は毎日走っているが何の問題もない。
足首が内側に崩れるとはるかに悪化するが、その「判断」には脚全体が関わっていて、小殿筋から始まり下へつながっている。
1日に合計2km以上歩くと痛んでいた状態から、3時間ちょっと歩いてハーフマラソンの距離を歩けるレベルまで行った。
すると今度は膝がまったく気に入らなかったようで、いまだに許してくれない。
特殊なインソールを使ってもそうで、何が効くのかまだ探しているところだ。
関節の回復で RICE、つまり安静・アイシング・圧迫・挙上を聞いたことがあるなら、新しい指針は POLICE と呼ばれるもの
保護・最適負荷・アイシング・圧迫・挙上のことで、核心的な違いは、再受傷しないよう保護しつつも、ある程度の荷重や使用を与える 最適負荷 にある
特に「アイシング」の部分、また一部は安静についてもそうだという
参考: https://drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html
ここでの運動は動かし続けるという意味に近く、アイシングと挙上は負傷部位の内外での体液の流れを制限する
特にアイシングは回復を遅らせるため、痛みのコントロール目的でのみ推奨される
基本的には NFL チームが使っていたプロトコルの簡略版
ただし 最適負荷 を何と定義するかが問題
理学療法士と一緒でない限り見極めるのは難しそうだし、最適を超えて負荷をかけたらどうなるのかも重要
単に RICE だけをした場合より結果が悪くなり得るのか、といったことは医療プロトコルで考慮されるべき
体が進化させてきた 炎症反応 を矯正しようとする試みには、いつも疑わしさを感じていた
その部位に血液がより多く流れ、使うなという信号が生じ、可動域が狭まるのをそのままにしておくことが、そこまで大きな悪だとは思えない
https://www.outsideonline.com/health/training-performance/fo... から引用すると、2.5年と50万ユーロを費やした研究の末、虚弱な高齢者たちを6か月の筋力トレーニングプログラムに参加させたところ、毎日タンパク質サプリを摂取した人たちは新たに2.9ポンドの筋肉を増やした
ところが、ある学生が送ってきた写真には生肉3.1ポンドが皿に積まれており、これはベッド上安静の研究対象者がわずか1週間で失った筋肉量を視覚化したものだった
van Loon は「普段はもっと露骨な表現を使うが、1週間で台無しにする量 は、6か月のトレーニングで改善する量をはるかに上回ることがある」と述べている
Marusic et al. (2021) のメタ分析[1]では、5日後の平均 筋肉損失は約2% とされていた
平均の絶対損失量は報告されていないが、一般的な人は体重の約1/3が筋肉なので、平均体重が180ポンドなら1週間の損失は3.1ポンドではなく約1.2ポンドに近い
[1] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8325614/
たとえばこの動画の86歳女性: https://www.youtube.com/watch?v=ekJOT0kn5vs
人間の体は、ほとんどの健康な有機体と同じく アンチフラジャイル なので、挑戦を必要とする
「痛いな、二度とやらないでおこう」と不快を慎重に避ける人は、中年になる頃には何もできず、何をしても痛くなりがち
逆に「痛いな、痛くなくなるまで練習しよう」という人は、体を正しく追い込むことで老年になっても機能を維持する
もちろん後者も痛みはある。老いるのはつらいが、それでも体は動く
できると思ったのにできず、骨を折って病院に行った高齢者を何人も知っている
「20ドルで新しい乾燥機を設置してもらえたのに、自分たちでできると思って、転んで足を骨折した」というような話
必要なときは杖をそばに置き、不要なときは使わないというバランスが必要
そのバランスをどう見つけるのかは分からない
30歳だが、以前は床に座ってから立ち上がるときに、うめき声と努力が必要だった
犬を飼い、床に座って遊んでやるようになってから、今では腕で押さなくても楽に立ち上がれる
「運動は他人がするもの」と信じていた会計担当の祖母は虚弱で非常に弱くなったが、農家の祖母も弱ってはいるものの、ずっと自立していて、めったに痛がらない
プロアスリート はまさにそうやって、老年期には概して苦労する
そういう提案に気分を害するタイプなので、代わりに駐車場のいちばん奥に停め、できるだけ長く歩いた
それは報われた
このスレッドから得た核心的な教訓は、マウンテンバイクを始めるな ということ
自転車乗りが2人会うと、最初に互いのけがを比べ合う。犬がお互いのお尻の匂いを嗅ぐみたいなもの
30〜40代の同僚がマウンテンバイクを始めたばかりなら、よくある中年の危機的趣味でもあるので、1年以内に MTB 関連のけがを予想しておけばいい
人生の早い時期に始めれば、起こり得るけがもずっと早く治る
愛する人の死や拒絶のような 心理的なけが も似ている気がする
もう一度、人生という馬に乗らなければ、社会的つながりの腱が縮こまって慢性的に閉ざされた状態になるのを防げない
苦労して学んだ者として言っている