落下したiPadがヘリコプターのペダルに挟まり、墜落事故に関与した可能性

 (verticalmag.com)
1 ポイント 投稿者 GN⁺ 2023-07-16 | 1件のコメント | WhatsAppで共有
  • 2022年7月21日、アイダホ州サーモン川での消火活動中に墜落した Rotak Helicopter Services の CH-47D Chinook 事故で、回収されたiPadが副操縦士側のペダルに挟まっていた可能性が調査された
  • ヘリコプターは川でバケットに水をくんでいる最中に左へ旋回し始め、反時計回りの回転を続けた後、13秒で川に衝突した
  • NTSBの最終報告書と**推定原因（probable cause）**の判断はまだ公開されていないが、公開ドケットに含まれる試験概要では、iPadの損傷とコックピット部品との接触可能性が扱われている
  • 同型のCH-47Dを使った再現試験では、iPadが左ペダルと heel slide support assembly の間に挟まり、ペダルが中央に戻れない状態になり、副操縦士側ペダルの調整レバーにも圧力を加えた
  • コックピットで一般的に使われるEFB機器も固定されていなければ危険物になり得るため、固定方法と遊離物の管理をあわせて点検する必要がある

サーモン川での墜落と調査の進行状況

  • Rotak Helicopter Services が運用していた Boeing CH-47D は、2022年7月21日午後、アイダホ州のサーモン川で消火活動中に墜落した
    • ヘリコプターは長いラインで吊り下げたバケットを使い、川で水をくんでいる最中に左へ回転し始めた
    • 目撃者の映像には、反時計回りの回転を続けながら降下し、13秒後に川へ衝突する様子が記録されていた
  • 現場の地上消防隊員が操縦士 Thomas Hayes（41）と副操縦士 Jared Bird（36）を水中からすばやく救助したが、2人とも負傷により死亡した
  • NTSBはまだ事故の最終報告書と推定原因の判断を公開していない
  • 新たに公開された public docket には「Exemplar Helicopter and iPad Examination Summary」が含まれている
    • 川から回収された飛行クルーのiPadには、3つの明瞭な溝状の痕と、ケース背面から画面側へ曲がった痕跡が残っていた
    • 調査官らは損傷位置を確認するため、類似したコックピット構成を持つCH-47Dを使用した

iPadがペダルに挟まる再現試験

  • Apple iPad のような**電子フライトバッグ（EFB）**は、航空機のコックピットで飛行計画、補助航法、紙文書の代替用途として一般的に使われている
  • 事故飛行時、操縦士は左席、副操縦士は右席に座っていた
  • 調査官らは補助電源で油圧アシストを有効にした後、操縦士側の左ペダルを前方へ押し、これに伴って副操縦士側の左ペダルも前方へ動いた
    • 左ペダルは左ヨーを開始する、または右ヨーを止めるために使われる
  • 試験用iPadを副操縦士側の左ペダルと機体構造の間、heel slide support assembly の横に置いた状態で、操縦士側の左ペダルに追加の圧力をかけると、iPadが落下して挟まった
    • この状態では、ペダルは再び中央に戻れなかった
    • 同時に、副操縦士側の左ペダル調整レバーが押し出された
  • 操縦士側の右ペダルに圧力をかけると、iPadはペダルと heel slide support assembly の間で押しつぶされた
    • 回収されたiPadの溝状の痕は、heel slide 下部 assembly の鋭い垂直金属部品と一致した
    • 追加の右ペダル入力により、iPadは副操縦士側ペダル調整レバーにさらに大きな圧力を加えた
  • 事故ヘリコプターの残骸調査では、副操縦士側の左ペダルは最前方の調整位置にあり、右ペダルは中間の調整位置にあった

コックピット内の到達性の制約とEFB固定のリスク

  • 事故機の副操縦士の身長は5フィート10インチだった
    • 試験では、座席拘束装置を装着し、座席を快適な位置に調整した状態では、身長5フィート7インチの男性と6フィート2インチの男性のいずれも、挟まったiPadに手が届かなかった
    • 副操縦士のフライトヘルメットも、iPadの回収をさらに難しくした可能性がある
    • ヘルメットが計器板上部のバイザーに接触した可能性も残っている
  • 航空安全コンサルティング会社 Aerossurance の Andy Evans によると、運航者はEFB導入前に通常リスク評価を行う必要があるが、EFBを遊離物と見なした場合のリスクを明示的に考慮するよう求められていない場合が多い
    • 同氏は、この事故がコックピット内のあらゆる遊離物と、EFBのような状況認識ツールの堅牢な固定状態を点検するきっかけになることを望んでいると見ている

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1件のコメント

 
GN⁺ 2023-07-16
Hacker Newsの意見

  • いくつか思うことを書くと、軍用機のコックピットは、携帯電話や防水機器、航空機の与圧密閉部のように 内側と外側 の概念が明確ではないことがある。
    何かを落とすと（FOD、異物／異物損傷の危険）、どこまで転がっていくか境界がはっきりしなかったり、コックピットに固定された状態では見えなかったり取り出せなかったりすることがある。
    記事にあるように、ラダーペダルやその周辺の機械・電気接続部がよい例だ。見つからなければ、その航空機を運航停止にして、パネルを外しながら徹底的に探さなければならないこともある。
    軍用アビオニクスには、地図、航法ウェイポイント・空港データベース、気象情報、ADS-B情報のような基本機能が欠けていることがあり、EFB（電子フライトバッグ）がそれを補う。
    しかしEFBは、ここでのFODリスク、手袋を外さなければならないかもしれない扱いづらいタッチスクリーン、BlackBerryやForeFlightのライセンス、暗号化タイマー、セキュリティ層のせいで、チェックリストや進入手順チャートのような重要情報から締め出される危険があり、よくない代替手段だと思う。
    30年前のジェット機で、優れたレーダーだけは改修される一方、データベースやより良いディスプレイ・UIの予算は付かず、結局はコックピットとよく統合された装備の代わりにEFBへ依存することもある。
    EFBマウントには、吸盤でキャノピーに取り付けるものや、さまざまな表面にクリップで固定するタイプもある。

    • 落としたペンのせいで、ほとんど墜落しかけた事例がある。エアショー機で、コックピット内の 緩んだペン が操縦系統を妨げ、急降下に入った。
      https://archive.is/YmIgB
    • FOD? EFB? 米軍の外にいる人にも分かるように、略語の説明 が必要だ。
    • FOD? 「EFBはこのFOD懸念、粗雑なタッチスクリーンインターフェース、BlackBerry・ForeFlightライセンス・暗号タイマー・ほかのセキュリティ層のせいで、チェックリストや進入手順チャートのような重要なものから締め出される危険があるので、悪い代替手段だ」と？
      これは基本的に間違っている。ForeFlightのようなEFBは、進入手順チャート、各種チャート、フライトログ、合成視界、ADS-B受信などから成る 非常に充実した不可欠なツール群 だ。
      運用面でも非常に信頼性が高く堅牢だ。私は計器飛行資格を持っていて、メインのiPadと予備のiPadを持って飛び、操縦桿にクランプで固定しているが、絶対にどこかへ行ったりしない。
      ForeFlightライセンスって何の話なのか分からない。北米ではForeFlightは一般航空パイロットの間でほぼ標準だ。
    • 文脈上、EFBが主に置き換えるのは 紙のチャートと進入手順チャート で、長距離飛行では何枚も使うことになるので、むしろそちらの方がFODリスクとして悪い可能性が高い。
      ほとんどの軍パイロットは、コックピット内でFODリスクになり得る物をダミーコードでつなぐか、別の方法で固定するよう訓練されている。
      タブレットを従来のニーボードやIFRストラップと同じくらいしっかり脚に固定できる製品も多い。
    • 「見つからなければ、その航空機を運航停止にして徹底的に捜索したり、パネルを外したりしなければならないこともある」というのはなぜなのか？ 軽量化 のためか？ 見た目には設計上の欠陥のように聞こえる。

  • EFB（電子フライトバッグ）は航空機にさまざまなユーザビリティ上の問題を持ち込み、パイロットは機械的な理由だけでなく別の理由まで考えなければならなくなった。
    飛行操縦装置に物が挟まるのはiPad特有の現象ではなく、クリップボードや水筒なども事故に関与してきた。
    EFBの大きな問題の1つは、多くのパイロットが航法や衝突回避に大きく依存している一方で、これらの製品が民生品であり、飛行中に故障し得ることだ。
    夏場にはiPadが非常に簡単に過熱して、そのままシャットダウンすることがよくあり、バッテリー寿命も問題だ。
    iPadは民生用電子機器であり、航空機アビオニクスに求められる許容差とは比べものにならないが、今では飛行中の 重要なツール として依存されている。
    空域に侵入したり道に迷ったりする航空機の事例を実際に見たことがあり、こうしたものは大事故の「スイスチーズ」モデルにおける穴を1つ増やしている。

    • 旅客機の計器パネル裏で整備していたら、さまざまな 紛失書類 が見つかったという話もある。
    • 今日、猛烈な暑さのせいで、離陸中に地上で 私のiPadが落ちた。幸い、私はそこまで間抜けではないので、コックピットに予備手段を用意していた。
    • 不運だった潜水艇Titanも、表示装置や操縦装置に 民生グレードのハードウェア を使っていた点で批判された。その種の電子機器に依存した船がTitanだけとは思えない。
      危険を分かった上で、こうした製品が海と空のミッションクリティカルな作業フローに入り続けていることが何を意味するのか気になる。

  • こういう分析スタイルが気に入ったなら、Dekkerの「Field Guide to Understanding 'Human Error'」を強く勧める: https://www.amazon.com/Field-Guide-Understanding-Human-Error...
    航空事故調査に焦点を当てているが、技術業界の人たちが 事故調査 に正しく向き合う方法を理解するのにも非常に役立つ。
    「間抜けなパイロットがiPadを落とした」のように個人を責めるのは簡単だが、そうした焦点は長期的には安全性向上の妨げになる。
    Dekkerの本は、ここでのように実際に何が、なぜ起きたのかを システムの観点 で考えるべきだという優れた論拠を示しており、そうすることで同じことが再び起きないようにするための土台がはるかに豊かになる。

    • 「Accidents in North American Climbing」シリーズも、こうした分析手法への入門としてよい。
      短く引き込まれる事例がいくつもあり、たいてい最後には実行可能な分析が付いている。
      おまけに「air hammer」とは何か、そしてそれによってテントの外へ弾き出されることがどう雪崩からの生還につながるのかも学べる。
      https://www.amazon.com/Accidents-North-American-Climbing-202...

  • 気の毒だ。彼らが感じた恐怖がどれほど大きかったか、想像するしかない。
    iPadやiPhoneのような落下した電子機器が、自動車や長距離トラックのアクセルペダルやブレーキペダルの下に挟まって起きた死亡事故が、ほかにどれほどあるのか気になる。
    もちろん、注意散漫運転も大きな問題だ。

    • 近所の写真家が、3機のヘリコプターが飛び立ち、2機だけが戻ってきた観光グループに参加していた。[1] 乗客を固定するアフターマーケットの拘束装置があり、緊急時にはそれを切って脱出するか、後部のバックルを外す必要があったが、時間がかかった。
      ある乗客の拘束装置が誤って非常用燃料遮断レバーを作動させてしまい、操縦士が何が起きたのか気づいたときにはすでに手遅れで、川に不時着するしかなかった。
      乗客の誰も拘束装置を切って脱出できず、5人全員が溺死した。
      落下した電子機器と同じ種類の事例ではないが、安全装置が誤作動した例だ。
      1. https://en.wikipedia.org/wiki/2018_New_York_City_helicopter_...
    • Toyotaは、フロアマットがアクセルペダルの下に入り込む可能性があるため、3,800万台をリコールした。死亡事故も少なくとも1件あった。
      https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2009/09/toyota_recal...
    • 最近飛行機に乗ったが、離陸前の案内に、携帯電話やほかの電子機器を座席の間に落とした場合は自分で取り出そうとせず、客室乗務員を呼ぶようにという内容が含まれていた。
      人々が携帯電話を落としたあと取り出そうとして座席を動かし、その結果携帯電話が曲がってバッテリーに穴が開いたことがあるようだ。
    • ずっと前にどこかで読んだのだが、車内のクモや虫のせいで人がパニックになることが、原因不明の自動車事故のかなりの部分を占めているかもしれない、という仮説を見たことがある。
      同じような理由で航空事故が起きたこともあるのだろうかと気になる。
    • 少し話はそれるが、Eastern Air Lines Flight 401もある。乗員たちは着陸装置確認灯が消えた問題に気を取られているうちに、自分たちでも気づかないまま航空機を墜落させてしまった。
      https://en.m.wikipedia.org/wiki/Eastern_Air_Lines_Flight_401

  • 関連事例として、Icon A5水陸両用機[1]で、搭乗者が上に置いていたBluetoothスピーカーをどけなかったため、離陸中にプロペラに当たって墜落したことがある[2]。
    航空機は自動車より少し慎重に扱わなければならない。幸い死者はいなかった。
    [1] https://en.wikipedia.org/wiki/ICON_A5
    [2] https://www.aviation-safety.net/wikibase/236728

  • 2組のペダルは当然連動しているのだから、この状況で副操縦士がヘリコプターを立て直すことは絶対にできなかっただろう。
    大型航空機のような入力監視・制御システムがあれば墜落を避けられただろうか？
    Quoraの回答[0]には、ヘリコプター教官が恐怖で固まった訓練生を相手に操縦入力をめぐって格闘しなければならない状況が描かれている。悪夢のようだ。
    [0]: https://www.quora.com/What-happens-if-the-pilot-and-copilot-...

  • 昔のことを思い出した。妹が車の中にろうそくを置いていたことがあった。
    スイスのOberalppassで山を下っている途中、急なヘアピンカーブの直前に、そのろうそくがブレーキペダルの下に転がり込んだ。
    ブレーキを踏んでも何も起きない感覚は本当に恐ろしかった。2回目に全力で踏み込んだらろうそくが押しのけられ、ABSが私を救ってくれた。

  • 本でもiPadでも携帯電話でもカメラでも、実際には何でもあり得たはず。
    ペダルと壁の間に何かが落ちるのを防げるように、全体設計を変えられないものかと思う。

    • コックピットの周囲にiPadが常にあると分かっているなら、操縦士に固定された確保方法を使うよう指示できる。
      もちろん別の問題はいつでも起こり得るが、今日の飛行が安全である大きな理由は、過去に起きたあらゆる不具合を列挙し、それを緩和しようと多大な努力を重ねてきたからだ。
    • ソフトウェア開発者的な発想だと、別の方向性も思い浮かぶ。長期的には、こうした操縦装置をすべてコンピュータ入力にするフライ・バイ・ワイヤが解決策なのではないかとも思う。
      物理的な装置が何らかの形で引っかかった場合には安全モードへ切り替えられるし、たとえば機長入力と副操縦士入力を分離することもできる。
      もちろん、過去の事例が示すように、それ自体が問題を生むこともある。たとえばAF447墜落事故: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

      パニックになったBoninは「もう操縦できない」と叫び、2秒後には「まったく操縦できない！」と言った。Robertは「左側で操縦する」と答え、操縦を引き継いだ。彼は失速から回復するためサイドスティックを前に押して機首を下げようとしたが、Boninはなお自分のサイドスティックを後ろに引いたままだった。入力は互いに打ち消し合い、「dual input」という音声警告が鳴った

    • iPadであって本ではなかったからこそ、擦れた痕跡を特定できた可能性が高い。本だったなら、今でもより大きな謎のままだったかもしれない。
      最後の段落の教訓はよさそうだ:

      「この事故が、運航者に対してコックピット内のあらゆる潜在的な loose article を極めて真剣に見直させ、EFBのような価値あるツールであり状況認識の手段でもあるものを、しっかり固定するよう促すことを願っている」と彼はVerticalへのメールで述べた
      私の理解では、iPadはとくに非商業用ジェットの操縦士に非常に人気がある。価格にアプリをいくつか追加する程度で得られる体験と有用性が、ほとんど比類ないからだ。
      航空グレードの機器は多くの規制上の関門を通るため非常に高価で、残念ながらその規制は今回の事故のような事例を通じて築かれてきた可能性がある。
      それでも規制当局が何かをするなら、入手しやすい電子機器の利点を踏まえた実用的でバランスの取れたアプローチを取ってほしい。

    • 航空機では、固定されていない物の数と種類を最小限にするのが最善だ。
      すべては相対的な問題で、機体が空中で運動量に対して位置を変えると、緩んだ物が客室内を飛び回るか、客室のほうが緩んだ物のある方向へ動くことになる。
      今回は狭いコックピット空間と、障害物を取り除く時間がおそらく0.5秒ほどしかなかったことが、さらに事態を悪化させたのだろう。
      昔は飲料ボトルやコーヒーマグのようなものがカップホルダーから落ちて、車のペダルの下へ転がり込むのをよく見たものだ。
    • ヘリコプターのコックピットでは、あらゆる物を取り付けるか縛っておくのが標準運航手順であるべきだと思う。

  • ヘリコプターについては何も知らないが、自動車の運転経験だけを見ても、その空間に何かが落ちなくてもペダルが引っかかる可能性はいろいろありそうだ。
    ヘリコプターにも、自動車をニュートラルギアに入れるのに相当する仕組みはあるのだろうか。空中にいるのだから良い考えではないかもしれないが、言いたいことは分かると思う。

    • ヘリコプターには、自動車のニュートラルギアに相当するものは実質的にない。
      ヘリコプターは、各部品と動力が互いに結びつき、即座に激しく地面へ戻っていかないよう一体となって機能する仕組みだ。
      しかもヘリコプターの出力プロファイルは、自動車よりもさらに多くの次元で作用する。
      それぞれの飛行操縦装置は、連動して働く中核構成要素だ。ひとつ欠けるだけで状況は幾何級数的に複雑になる。
    • ヘリコプターは、外から見ると狂気じみたレベルで整備されている。
      部品には寿命があり、状態に関係なく期限が来れば交換され、厳しい検査を受け、操縦士も専門家だ。
      だから通常、何かがただ「引っかかる」ようなことはあまり起きない。
      エンジンをローターから切り離すという概念はあるが、偶発的に起こるような類いのものではない。
    • 自動車にたとえるなら、ステアリングホイールが片側に固定されるようなものだ。
      エンジンをローターから切り離してオートジャイロのように安全に降りようとしても、ヘリコプターは依然として横向きに回るスパイラル状態に閉じ込められるだろう。
    • イギリスでよく挙げられる例としては、飲料缶がブレーキペダルの下に挟まるケースがある。

  • グランドピアノの中からシャープペンシルを取り出すのを手伝ったことを思い出す。
    本当にぴったりの位置に落ちて、サステインペダルが開いたまま引っかかってしまい、手はまったく届かず、ピアニストたちがさらに少し事態を悪化させていた。
    皮肉なことに、マウンテンバイク用工具のPark Tool IR-1.2を使って取り出した。
    こんな単純なことで悲劇が起きるのを見るのは、本当に痛ましい。

    • ずっと昔、あるF1ドライバーがコーナー進入の直前にスロットルが固着したことがあった。
      コーナーを抜けた後で問題は解消したが、彼はそのとき初めて、そのコーナーを全開スロットルでも安全に回れると気づき、結局そのレースで優勝した。
    • Eliane Rodriguesにも似たことがあり、もっとも優雅でユーモラスなやり方で対処していた。
      https://www.youtube.com/watch?v=VBbRTRBY4D4