医師という職業の暗い側面
(drericlevi.substack.com)医師としての暗い側面
- 医師として13年間、優れた外科医になるために努力してきた。すばらしい家族の支えがあり、妻も医師なので私の仕事を理解してくれる。精神疾患と診断されたことはない。
- ブリスベンの消化器内科専門医、アンドリュー・ブライアント医師の自殺の知らせが胸に刺さった。彼の妻は率直で勇気ある手紙を書いた。
- 深刻な自殺衝動はなかったが、多くの医師と同じように暗い時期を経験した。うつ、不安、燃え尽き、自殺衝動、絶望感、無力感、快楽消失、不安などはすべて、内外のストレスに対する否定的な人間の反応の異なる現れである。
- その暗い時期を詳しく見ていくと、いくつか共通するテーマが現れる。職場はしばしば、そのような暗い時期を悪化させ、長引かせる重要な要因だった。外科医として人生の大半を職場で過ごすため、職場で起こることは結婚、家庭、社会生活など、人生のあらゆる側面に影響する。
絶望の暗い奈落へ追い込んだ3つのこと:
1. コントロールの喪失
- 1日のスケジュールに対するコントロールを失った。14日中12日を24時間オンコールの病院で働いたことがある。2週間に1度だけ週末の休みがあった。
- 外科の試験準備をしていたときは、毎朝6時30分から夜10時まで働いて勉強し、家族に会えるのは週末の昼食時だけだった。
- 4つのキャンパスを含む病院ネットワークで働き、週に500kmを運転した。
- 何日も家に帰れず、病院の宿舎、外来診療所のベンチ、車の中で寝ることもあった。
- いつ家に帰れるかわからないため、車のトランクに寝袋、洗面用具、着替えを入れていた。
- 緊急事態のため毎日予定が変わった。当直中は次の1時間に何が起きるのかさえ確信できなかった。
- 仕事を減らすのは簡単ではない。私が仕事を減らしたら、誰が病院をカバーするのか。病院が別の医師を雇わないなら、患者を放置するわけにはいかない。当直の義務があることは認めている。
2. 支援の喪失
- 朝6時に出勤。未作成の退院サマリーの数や、完了しなければならないコンピュータベースのモジュール（手洗い、個人情報保護、患者の持ち上げ方など）についてのメール通知で1日が始まる。
- 7時に回診開始。15〜20人の患者を診て、さまざまな転記書式、証明書、処方箋などを作成しなければならない。使いにくくログインに時間のかかる電子医療システムですべて処理する。
- 8時に過密な手術が始まる。7件が予約されている。手術台の順番や患者を決める権限はない。
- 最初の患者はチェックインしていない。糖尿病患者は低血糖。幼児は扱いにくい。自閉症の子どもは逃げ出す。通訳は到着していない。コンピュータはログインできない。パスワードは期限切れ。
- 病院の予約室は、コンピュータに記録された平均時間に基づき、すべての扁桃摘出術は14分かかると判断する。手術を始めるとタイマーが始まり、掻き出し終えるとタイマーが止まる。
- 通訳の時間、麻酔前の時間、ICUへの移送を考慮しないため、手術は遅れる。看護責任者は時間どおり終えるよう圧力をかける。症例ごとには14分程度だったが、外部の臨床的理由でチーム全体が遅れた。
- 救急外来、GP、ほかの部署から12本の電話を受ける。いまや救急外来には3人が待機しており、1人は別の病院から搬送中。午後の診療に遅れて到着すると、看護師たちは不満げだ。電話を取りながら8〜10人を診察する。
- 複雑な手術について患者と相談しようとしても、電話と書類作業に絶えず邪魔される。緊急手術のために手術室へ走る。疲れ切って不満だらけで、やるべきことが頭の中を埋め尽くし、失敗しやすい状態だ。
- 午後の回診、さらに多くのコンサルト、入院対応などをこなし、口述で手紙を書いてもらう。24時間の当直中に70本以上の電話を受ける。午後6時には完全に消耗している。
- ポテトチップスとジンジャービールを手に取り、書こうとしていた書類に取りかかる。ここ数日分の症例ノートを見直す。午後7〜8時に帰宅し、夕食をとって子どもたちを寝かせる。
- 深夜の緊急手術のため病院へ呼び戻される。午前0時すぎに戻って眠る。午前0時から6時の間にさらに4回呼び出される。
- 朝6時、また繰り返しだ。
3. 意味の喪失
- 身体的・感情的ストレスは比較的対処可能だ。仕事の刺激と知的挑戦は大きな個人的満足をもたらす。
- 死にゆくがん患者、緊急の気道トラブル、複雑で重症の子どもたちを扱い、感情的に揺さぶられることもあるが、耐えられる。
- 最大の苦痛を与えるのは、患者との意味ある臨床的関係を奪う絶え間ない事務的圧力だ。多くの若い医師もこうした経験をしているようだ。
- 医学は意味のある追求だったが、いまでは疲弊する産業になった。喜び、目的、意味は、標準化、無菌化、プロトコル化、産業化、規制化されてしまった。
- 医師たちはもはや崇高な使命ではなく、効率性、生産性、重要業績評価指標の足かせに縛られている。
- 手術リストや診療スケジュールを決める際に、ほとんど発言権がない。手術リストの順番を決める権限すら、外科医から奪われている。
- やりたいこと（手術と患者診療）が測定され、記録され、ベンチマーク化される。数字を埋めるために診療予約は過剰に詰め込まれる。患者1人あたりの書類作業は年々増えている。
- 非臨床部門が、私に何をどうすべきかを指示する。その旗印は「コスト効率と生産性の向上」だ。
- 患者のために多くの犠牲を払う覚悟で医学の道に入った。今日の現代医療で、医師は複雑な産業における数多くの商品の1つにすぎない。
- もはや患者のためではなく、病院ビジネスのためになっている。患者満足担当、手術室稼働担当、患者フロー調整担当などは、いずれもビジネス上の役割だ。
GN⁺の意見
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医師という職業そのものが持つ困難さやストレスはあるが、それが病院という組織の中で構造化されることで、さらに大きな問題を生んでいるように見える。医療サービスの効率を高めようとする病院経営側の立場と、患者のために最善を尽くそうとする医師個人の立場が衝突する地点があるようだ。
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医師個人が患者のために、そして自らの仕事の満足のために犠牲を払い努力することも重要だが、医療システム全体の問題を改善するための取り組みも必要に思える。医師会などの職能団体や市民社会がともに声を上げ、代替案を模索する必要がある。
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患者に向き合う医師の態度や姿勢と同じくらい、医師に向き合う病院や社会の態度と認識の改善も重要だ。「スーパーマン」のように無限に働ける存在ではなく、休息と保護を必要とする専門職として認められるべきだ。
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医療事故などの問題が起きた際、医師個人に過度な責任を負わせるのではなく、根本原因をシステムのレベルで分析し改善しようとする努力が必要だ。問題の責任を医師に転嫁すれば、防衛医療などの副作用を大きくするだけだ。
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医師たちが心理的な困難を経験したとき、ためらわず助けを求められる相談システムや、休息を保障する制度などが必要に思える。医師も人間であり、メンタルヘルスの面で保護される権利がある。
1件のコメント
Hacker News のコメント
英国でなぜ毎年医学部の定員を制限しているのか、いつもよく理解できない
医師になりたがっていた非常に優秀な人たちが、出願で落ちたあと博士課程に進み、科学者になる例を見てきた
今のように燃え尽きを強いるより、妥当な勤務時間で働く医師が倍くらいいるほうがよいと思う
これを変えようという動きもあるようだ: https://commonslibrary.parliament.uk/research-briefings/cbp-...
医師は国家が独占権を与えたカルテルに近く、結局それがすべてだと思う
一方で都市部の中産階級の子どもたちは、良い職業だからという理由で入るが、特に好きでもなく、自分の都市の外で働きたがりもしない
私のきょうだいも30代まで医師として働いてから辞めたが、訓練にかかった費用があまりにももったいなく感じる
当時の争点の一つは、医師たちを制度に参加させることだったし、医師たちは収入減を懸念していた
人口と医学部定員を比較してみれば、問題がどこにあるか分析するのはかなり簡単だ
数年前に教育枠は拡大されたが、これはパイプライン問題なので一晩では解決しない
本当に解決するには、数年間で医師や看護師を迅速に養成する特別課程のようなものが必要になる可能性が高い
脳外科医が私の妹の命を救ってくれた
回復直後の数日後、父が夜11時に病院の食堂でその医師が食事しているのを見かけ、勤務はいつ終わるのかと尋ねると、医師はただ「私は病院に住んでいる」と答えた
やるべきことが多すぎたのだ
やりがいのある仕事だが、過酷な仕事でもある
医療界に入ったばかりの医師たちが、なぜ過剰に配置され、過剰に働かなければならないのか理解できない
救急外科医のいとこは今では週3日働いているが、駆け出しのころはまったくそうではなかった
医療界の労働文化は、ひどく非効率に見える
若い医師たちをすり潰して得られる利点がいったい何なのか分からない
そのため、すべての医師は最初から通常の勤務時間に対する感覚が歪められる
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7828946/)
もう一つは、医療従事者が自尊心を保てるようにする有害な文化が続いていることだ
長時間労働をめぐる有害な文化はどこにでもあるが、医療界はその中でも別格だ
すでに医学生の数を制限して給与をコントロールしているのだから、若い医師を燃え尽きさせることも同じ目的を満たしているのかもしれない
人為的な制限のために医師が不足している状況を、一時的に埋める役割も果たしている可能性がある
患者の状態変化を継続して見られ、引き継ぎが減るからだ
たとえば12時間ずつ2人が働くほうが、8時間ずつ3人が働くよりよいということだ
医師や看護師が患者の経過を直接見て、次の勤務者に伝えるべき情報が減る
ただし救急外来のように、患者が一日中出入りする場所では、この利点はあまりないだろう
病院にはあらゆる規則に従わせる一方で、この場合は労働法を無視するままにしている
それだけの価値があるという意味ではなく、よく分からない
やや冷淡で極端に言えば、医療界には英雄文化がある
死ぬほど働き、仕事のために生きることに名誉が付与される
ワークライフバランスは耐えられない弱い人たちのもので、そういう人は本物の医療者ではなく、資格がない、という具合だ
救援活動でも同じ文化を見た
医療者も救援活動家も人を助けるために存在しているのに、互いのためにはそうではないという点が皮肉だ
その内側では冷酷だ
35歳くらいでコンサルタントになるとずっと落ち着くが、それまでは完全な分岐点だ
成功の保証もない
壁に資格証明書の紙がたくさん貼ってあるGPを見たら、そのゲームに勝てなかった多くの人の一人である可能性がある
では、良い代替案は何だろう
これは高給で、地位が高く、事実上の終身職である仕事だ
当然、ものすごく競争的にならざるを得ない
目標を得るために献身と犠牲を引き受けるオリンピック選手を、私たちは非難しない
今のシステムが素晴らしいという意味ではないが、代替案はもっと悪いかもしれない
子どものころ一緒に育った友人の中に「そういう子」がいた
地域でいちばん頭がよくて、面白くて、ギターもものすごく上手で、みんなに好かれていた
クラスで1位、Harvard、Harvard Medical School、そして研修医として最高の配属まで進んだ
ところがその時期に何かが起き、自ら命を絶った
友人たちは誰もまったく予想していなかったことだったので、大きな衝撃を受けた
後になってみると、仕事から来るストレス、勤務時間、失敗への恐怖が原因だったようだ
正確なことは誰に分かるものでもないが、何年たった今でもなお痛みは残っている
そうすれば過労が少しは減るのではないか
それに、彼が学業面で非常に優秀なハイパフォーマーだったという点がなぜ重要なのかも分からない
そうした実績が、不安や健康に悪い選択から守ってくれるわけではない
話に彩りを添えたいのは分かるが、「愛されていて、面白くて、ギターが上手だった」ことがなぜ重要なのか分からない
分かりやすい答えは、他人または自分自身に押されて、精神的に耐えられない分野に入ってしまった、というものに見える
結局のところ、ほとんどの医師が自ら命を絶つわけではない
Harvard出身のハイパフォーマーであろうと、あまり有名でない学校の出身者であろうと同じだ
彼が別の高圧的な分野に進んでいたり、別の精神的な問題を抱えていたりしたなら、同じことが起きていた可能性もある
今起きていることについて少しでも発言権があれば、全員にとって状況をよくできると分かっているのに、実際にはまったく影響を受けない人たちがすべての権力を握っている
だから、愛する仕事を辞めるか、心理的に安全でなく、不健康で、毒性の強いシステムの中でその仕事を続けるか、という選択肢しか残らない
「患者のために多くを犠牲にしなければならないと分かっていて医学の道に入った。ところが今日の現代医療では、医師はこの複雑な産業の中にある数多くの商品うちの一つにすぎないのだと気づきつつある。もはや患者が中心ではない。病院ビジネスが中心だ。患者満足担当、手術室稼働率担当、患者フロー調整担当。すべてビジネス上の役割だ」
米国の医療が素晴らしく、価格が公正で、効率的だと言う人にはまだ一人も会ったことがない
プライベートエクイティとM&Aが、医師、患者、看護師を含むシステム全体をゆっくり締め付けているように見える
私たちの命がかかっているという理由でパイロットの過労は許さないのに、医師の過労は許し、過労した医師のせいで患者が死ぬことは数に入れないという現実が悲しい
https://philip.greenspun.com/flying/unions-and-airlines
医療と1対1で比較できるわけではないだろうが、結論はこうだった
つまり、待てる仕事だ
医師があまりに不足しているため、疲れた医師でも「いないよりはまし」ということになる
ひどい診療であっても受ければ生存の可能性が生まれるが、まったく診療を受けられなければ確実な死になり得るからだ
本文とそこに含まれていたメールで述べられている問題の大半は憂慮すべきものだが、不思議なことに世界中の多くの場所でよく見られるように思える。
言及されていた外科医はオーストラリアにいたし、私はオランダでこうした問題を直接見た。また、過労・人手不足・極度の疲労などから生じる最初の3つの問題のうち、少なくとも前の2つに非常によく似たことが、ベルギー、ドイツ、英国、インド、その他数多くの場所にあることも知っている。
一方で航空のような分野には厳格な業務量制限がある。
疲労は人を殺すので、あまりに長く待機したり勤務したりはできない。
アラート疲れのような問題は各機関が研究し、Boeing/Airbusの人たちがその結果を実装している。
なぜ医療従事者は骨身を削るまで、ときにはこの記事のように文字どおり体が壊れるまで働いてもよく、他の職業はそれを避けようと気を配るのか疑問だ。
付け加えると、医師の数や可用性といったよくある論点がなぜあまり説得力を持たないのかについて、下にかなり詳しい自己返信を書いた。
少なくとも米国の医師コミュニティには、その記事で描かれているすべてを、称賛に値し、高潔で、見習うべきものと見なす一種のマゾヒスティックな誇りがある。
彼は患者に及ぶリスクや、最終的にそのコストに見合う価値があるのか、別のシステムのほうがよい可能性があるのかをまったく認めていない。
精神疾患と診断されたことがないという点を、心血管疾患やがんにかかったことがないのと同じように、自慢すべきこととして掲げている。
助けを求めたり、何かを変えようとしたことがないのを誇っているわけだ。
患者診療の問題にはさらっと触れているが、実際にいちばん腹を立てているのは「ただの一職員」になったことのように見える。
結局、彼の考え方では、彼が不満を述べている現在の状況のほうが代替案よりましなのだ。
その代替案とは、ケアの責任の一部を他の人に引き渡すこと、あるいは医療をより競争的な市場に開き、自分だけがそのサービスを提供できる唯一の供給者ではなくなることだ。
他の医師の収入を奪うといった言及も、その文脈にある。
AMAと医師組合は、本当の競争や所得低下などを避ける代わりに、事実上この構造を保証している。
なぜ航空とは違うのか。
失敗がより見えやすいからだと思う。
夕方のニュースに出るし、人々はソーシャルメディアに写真を投稿する。
何らかの理由で、パイロットの組織は医師たちのように監視を逃れることに成功しなかったようだ。
私たちはパイロットを高度に熟練した専門家と見る一方で、システムの一部としても見ており、代替手段があり、パイロットではないエンジニア・安全専門家・調査官といった外部者による正当な検証の対象だと考えている。
一方、医療でこうした問題が出ると、誰もが医師集団自身に判断を委ねているように見える。
まるで彼らを検証できるだけの専門性を持つ人が誰もいないかのようだ。
また、あるレベルでは、パイロット自身が自分のミスの被害者になるという点もあるのだろう。
パイロットが飛行機を墜落させれば、自分も一緒に死ぬ。
外科医がミスをして患者を死なせても、本人は歩いて家に帰り、望むだけ合理化できる。
こういう文章には、だんだん共感できなくなっている。
医師たちがもっと共感されたいなら、メンタルヘルス不調へのスティグマをやめ、自分たちの内側でもそれを認めるべきだ。
職業集団として、他の人たちが負担の一部を担えるし、状況によってはよりうまくできることもあると認めるべきだ。
自分たちの強欲やプライドのせいでめちゃくちゃにしておいて、私に同情しろと期待しているように感じる。
疲れて過労の医師でも、医師がいないよりは多くの場合ましだからだ。
疲れた頭でも、殺す人より救う人のほうが多い可能性が高い。
手術の生存率が90%なら、10%を死なせたとしても0%よりははるかにましなので、成功と見なされ得る。
一方で疲れたパイロットは、より二分法的だ。
うまくいけば乗客の生存率は100%で、失敗すれば死亡率100%になり得るため、リスクを取るには大きすぎる。
基本的なゲーム理論だ。
医師の友人がいるが、彼らは皆、ある職業は職業ではなくアイデンティティなのだと、ただ盲目的に受け入れているように見える。
医師であることをやめる瞬間はない、というような感じだ。
しかし、命がかかった環境でも、個人が耐えられるように仕事を組織する方法があることは示されている。
消防隊もまた別の例だ。
変化を推し進める時期に来ているし、何人かに連絡して、今本当に大丈夫なのか尋ねる時期でもある。
今年末にこの職を離れる予定だ。
私たちは医療界の何が問題なのかについてよく話す。
ひとつの問題は、この職業に惹かれる人々のタイプだ。
学業面で非常に優秀で、お金が主な動機ではなく、地位と承認を求めている。
外科医はこうした傾向の最も極端な例で、入るのがより難しく、プレッシャーも大きいからだ。
こういう人たちは、頭を下げ、腕まくりをして、とにかくやり遂げるタイプだ。
助けや追加リソースを求めることに慣れていない。
他人の世話をする人たちでもある。
医学は自ら殉教者を選別する構造になっている。
そこに、研修、専門化など通過しなければならない関門があまりに多く、莫大な時間を投資してきたのに、教育責任者や先輩医師の機嫌を損ねれば一瞬で失いかねない。
配偶者は上司たちが期待しているため、契約時間より長く働いている。
もちろん彼らが、より厳格なルールを明示的に強制しているわけではない。
しかし契約時間だけ働けば、コンサルタント職、米国式に言えばattendingに相当するポストへの推薦状は諦めなければならない。
医学は文字どおり生死がかかっているため、強く規制されている。
英国の規制機関であるGMCをめぐるひどい話は多く、医師たちは調査を受けることを恐れている。
そのため、起訴されないと確信できるときにだけ治療するというリーガリスティックな態度を取るようになる。
責任追及より学習を重視する航空の無罰文化とは大きく異なる。
最後に、医療が大変になったもうひとつの要因は、医療そのものが成功事例だという点だ。
人々はより長く生き、かつて致命的だった病気も、ますます複雑な治療で管理可能になっている。
人口が高齢化するほど、需要は増え続ける。
ある医師が勤務を終え、別の医師に患者を引き継ぐとき、ときどき重要なことが抜け落ちる。
理論上は、円滑な移行に必要なすべての情報が患者カルテに記録されているはずだが、実際には必ずしもそうではない。
さらに、特定の患者を観察しながら臨床医が蓄積する暗黙知があり、言葉にしにくい部分もある。
このような医原性の危害リスクが、とくに研修病院の専攻医に長時間勤務を正当化する論理として使われてきた
それが必ずしも良い考えだとか、より良い代替案がないという意味ではなく、そうした根拠があるという説明
「14日のうち12日、24時間待機の病院で働いていた。2週間ごとに週末を休んだ」
なぜそんなことをするのか分からない
最も基本的な肉体労働の仕事の中にも、これより雇用条件が良いところはある
「なぜもっと少なく働けないのか、と聞くかもしれない。そんなに簡単ではない。私が働く量を減らすと決めたら、誰が病院をカバーするのか？」
その通り、そう聞いた
だが病院をカバーするのは本人の問題ではなく、病院経営陣の問題だ
「病院が別の医師を雇わなければ、患者を放置することはできない」
妥当な業務量のために十分な医師を雇わないのなら、患者を放置しているのは病院だ
筆者は続けて、業務量がどれほど不合理かを詳しく示している
「外科医として、ある病院では1年間、出勤途中に笑顔になり、自分の仕事に感謝していた。自分のすることが重要だと分かっていたので、長い1日を楽しみにしていた」
楽しい場合もあるという意味だが、別の年には別の病院で出勤が怖く、オンコール勤務が嫌だったという
同じ外科医でも、別の職場だったのだ
なぜひどい仕事を選ぶのか理解できない
外科は需要の高い熟練労働ではないのか
どうして自分の労働環境について、より多くのコントロールを求められないのだろう
推測するに、医学部の初日から、ますますストレスの大きい環境を受け入れるように仕込まれてきたのかもしれない
そのため外科医になった時には、不合理なほどストレスの大きい負担を拒むという発想そのものが想像できなくなっていたのかもしれない
あるいは、それに耐え抜くことから来るある程度の自己満足もあるのかもしれない
過労に耐えるのは結局、できるだけ患者のそばにいたいからだ
彼らがいなければ、人々は文字通り医師に診てもらう機会すら得られないかもしれない
その通り、これは彼らの問題であるべきではないし、特に外科医なら十分に休み、医療のような分野で可能な限りストレスを減らせるようにすべきだ
だが今、彼らと患者に与えられている代替案が何なのかが問題だ
テック業界のように、ただ転職できるわけではない
このサイトの誰もが、世界を非常に狭い「テック労働者」のレンズで見ていて、すべての職業が同じように機能し、すべての人がテック業界の人々と同じ動機を持っていると仮定しているように思える
ひどいことではあるが、変化を得るほぼ唯一の方法の1つは、劣悪な労働条件を拒否することだ
事業を所有するソシオパスたちは、医師たちがそう感じていることを知っていて、可能な限りすべての追加勤務時間を搾り取ろうとするだろう
彼らにとって、誰が何を感じたり不満を言ったりするかはまったく重要ではない
彼らは指標しか理解しない、魂のない悪魔たちだ
医師たちがより大きな集団として組織され、より良い条件を要求し、必要ならストライキまで行える方法があるべきだ
この記事で述べられている3つの要因、つまりコントロールの喪失、支援の喪失、意味の喪失は、Christina Maslachのような研究者がいう職業的バーンアウトの柱だ
多くの場合、職業的バーンアウトを経験した人は、回復のために職場環境から長期間離れている必要がある
深刻な場合、数年間、あるいは永遠に、完全な能力で復帰できないこともある
これは人手不足に苦しむ医師、看護師、その他の医療従事者に負のフィードバックループを生む
医師たちに同情はしない
彼らは搾取的なシステムの一部であり、それを知った上で受け入れている
そもそも大半は金のために入っているのだと思う
筆者が描写した経験は、高級弁護士やWall Streetの金融マンの経験と大きく変わらない
皆、長時間労働を知っていたが、金のほうが魅力的だったのだ
思われているのとは違い、多くの医師は金のためだけにやっているのではなく、心から仕事が好きで、患者を助けることが好きだ
ただ、勤務時間がもっと少ないことを望んでいるだけだ
米国では、一部の病院のレジデントやフェローが、現在の状況をこれ以上受け入れまいとしている
搾取的なシステムを、少なくとも研修医については覆せることを願って、労組結成に投票している