- Penn Stateの学生Christopher McNaughtonは重度の潰瘍性大腸炎の治療で年間約200万ドルの医療費が発生しており、UnitedHealthcareは彼の治療を高額アカウントとして分類し、保険適用の可否を再検討した
- 内部通話・メール・訴訟資料には、治療が医学的に必要ではないという外部医師の判断を従業員らが歓迎した状況や、家族が不服申立てをしても拒否するという発言が残されている
- Mayo Clinicの専門医は高用量のEntyvio・Remicade併用が症状をコントロールしたとみていたが、Unitedは低用量のみを補償しようとし、担当医が減量に同意したという不正確な内容が家族とPenn Stateに伝えられた
- 外部の消化器内科医Nitin Kumarは既存治療が必要であり、減量するとがん・入院・手術のリスクがあると判断したが、Unitedの従業員はその報告書を保存も共有もせず、以前に拒否結論を出した医師に再検討を任せた
- Unitedは最終的に治療費を支払ったと述べており、2023年2月9日に双方の弁護士は連邦裁判所に訴訟和解に伴う却下の合意書を提出したが、和解条件は公開されていない
高額治療費患者に分類されたPenn Stateの学生
- Christopher McNaughtonはPenn Stateの学生健康保険に加入後、UnitedHealthcareの補償を受けており、治療費は年間ほぼ200万ドルに達していた
- Penn Stateの学生向け保険プランは若く健康な学生が多いアカウントであり、Unitedにとって潜在的に収益性の高い契約として扱われていた
- McNaughtonの事例はUnited内部で「high dollar account」と表示され、同社はMayo Clinicの専門医が設計した高額な薬剤併用を継続して支払うべきかを検討した
- 2021年に録音された通話で、Unitedの看護師Victoria Kavanaughは外部審査医が治療を「not medically necessary」と判断したと伝え、United子会社の幹部Dave Oppermanは笑いながら「そうなると思っていた」と述べた
- Oppermanは、家族が不服申立てをしても時間と金の無駄であり、「我々はそれでもノーと言うだろう」と述べた
McNaughtonの病気と効果があった治療
- McNaughtonは2014年にBard College在学中、血便を伴う下痢の症状を経験し、重度の潰瘍性大腸炎と診断された
- 症状は日常生活を大きく壊すほど深刻だった
- 1日に最大20回、血便を伴う下痢があった
- 激しい腹痛のため、ほとんどの時間をソファでうずくまって過ごした
- 食欲低下と50ポンドの体重減少を経験した
- 貧血、疲労、重い関節炎、命に関わる血栓で複数回入院した
- 初期の薬剤では有意な改善が見られず、University of Pittsburghの専門医を経て、Mayo ClinicのDr. Edward Loftus Jr.に紹介された
- Loftusは、McNaughtonが長期間服用していたprednisoneを減らそうとしており、長期服用では白内障・骨粗しょう症・感染リスク増加・疲労などの副作用が生じうる
- 2018年、McNaughtonとLoftusはEntyvioとRemicadeという2つの生物学的製剤をFDA推奨用量より高い用量で併用するという異例の治療を試みた
- FDA承認の用途や用量を外れた処方は適応外処方であり、AHRQは現在の処方の5件に1件が適応外用途だと推定している
- Loftusは潜在的利益がリスクを上回ると判断した
- 2つの薬はいずれも大腸の炎症を抑える目的だが、作用機序が異なる
- 治療後、McNaughtonの状態は大きく改善した
- 便の血が消えた
- トイレに行く回数が1日20回から3〜4回に減った
- さまざまな食べ物を食べられるようになり、体重も増えた
- 活力が増し、prednisoneを減らせるようになった
保険加入後に始まった拒否と家族の対応
- McNaughtonは2020年にPenn Stateへ入学し、家族はUnitedの学生プランへ切り替える前、教職員向け健康支援サービスから薬が補償されるとの案内を受けていた
- 2020年7月に学生プランへ加入後、7月と8月の点滴治療費は支払われたが、9月以降の請求は「pending」の状態のままだった
- 2021年1月、McNaughtonは以前の請求が「pending」から「DENIED」に変わった説明書を受け取り、未払い総額は807,086ドルだった
- 家族がUnitedに問い合わせると、カスタマーサービス担当者は請求額が「high dollar amount」であるためアカウントを審査中だと話した
- 家族はPenn Stateに支援を求め、担当医は生物学的製剤の投与が遅れれば薬効が失われる可能性が高いと警告した
- 2021年3月5日にPenn Stateが仲介した会議の後、Unitedはその保険年度末の8月まで治療費を支払うことにしたが、1か月後には次の保険年度の補償可否を再び検討した
外部審査と誤って伝えられた減量同意
- Unitedの看護師KavanaughはMcNaughtonの事例をMedical Review Institute of Americaに送り、MRIoAは保険会社の高額治療や専門治療の補償判断を審査する会社だった
- KavanaughはMRIoA担当者との通話で、Penn StateがUnitedの大口顧客であることに触れ、McNaughtonの薬剤用量は多すぎ、それを妥当とみなすこと自体が「insane」だと述べた
- MRIoAはUCLA Healthの消化器内科医Dr. Vikas Pabbyに審査を依頼した
- Pabbyは2021年5月の1か月間にMRIoA審査を300件以上行い、合計23,000ドルを受け取った
- 2021年5月4日の報告書で、McNaughtonの治療はUnitedの方針上2剤併用を支持していないため、医学的に必要ではないと判断した
- Unitedは通常の不服申立て手続きを飛ばし、PabbyとLoftusの間でpeer-to-peer通話を進めた
- KavanaughはLoftusのオフィスに、この通話がMcNaughton側の要請であるかのように説明したが、McNaughtonは当時、拒否判断も通話の手配も知らなかった
- LoftusはPabbyに対し、McNaughtonは非常に複雑な症例であり、低用量では効果がなかったと伝えた
- Pabbyは2本目の報告書で2剤の支払いは推奨したものの、用量は減らすべきとし、高用量併用の安全性は確立されていないとの文言を追加した
- Oppermanはメールで、LoftusとPabbyが低用量で合意し、Loftusが患者と減量を始めることになったと伝えた
- Loftusは家族に対し、自分は減量を勧めたことはないと明かし、治療変更は短期・長期の健康に深刻な害を及ぼし、命に関わりうると書簡で述べた
- Kavanaughはその後の証言で、自分が誤った推測をしたのであり、その不正確な内容の出所は自分だと認めた
埋もれたKumar報告書と内部再審査
- 2021年5月21日、Unitedは社内医師のDr. Nady Catesに追加審査を送り、この案件は「escalated issue」と表示されていた
- CatesはUnitedのメディカルディレクターで、2010年からUnitedで働いており、1990年代初頭以降は患者を診療していなかった
- Catesは証言で、McNaughtonの事例審査は主にUnitedの看護師による拒否推奨を読み、「小数点が間違っていないか」を確認する作業だったと述べた
- 看護師の推奨をコピー＆ペーストして「agree」と入力した
- 週に約100件を審査すると述べた
- Unitedの方針上、McNaughtonが他の治療に失敗していたことやLoftusの専門性は考慮できなかったと述べた
- 同時にMRIoAの別の審査も進行しており、Illinoisの消化器内科医Dr. Nitin Kumarはまったく異なる結論を出した
- Kumarは既存治療が医学的に必要かつ適切だと判断し、減量すれば有効な治療が不足して制御不能な大腸炎の合併症が起こりうるとみた
- 想定される合併症として、異形成を経た大腸がん、悪化、入院、手術、中毒性巨大結腸症を挙げた
- McNaughtonはガイドライン推奨のすべての生物学的製剤系統に失敗しており、この症例にはもはやガイドラインを適用できないと判断した
- 2つの生物学的製剤併用に関する6件の研究を引用し、重大な安全性の問題なく概ね成功していたと記した
- Kavanaughは、Kumar報告書が既存結果と異なることを理由にMRIoAへ連絡し、症例をPabbyへ再送するよう求めた
- Pabbyは2021年5月25日午前7時4分に再割り当てされ、午前7時27分にMcNaughtonの治療計画を再び拒否した
- KavanaughはKumar報告書を保存せず、United内部にもPenn Stateにも共有しなかったと証言した
- 理由として「その報告書は存在してはいけなかった」と述べた
- Unitedは裁判所提出書面で、Pabbyが審査すべきだとしたKavanaughの判断は正しかったと述べた
- McNaughtonの弁護士は、United提出の録音通話の中で見慣れない報告書番号を聞き、MRIoAに問い合わせてKumar報告書の存在を確認した
治療費の計算とUnitedの立場
- Unitedは個別の質問には答えなかったが、最終的にMcNaughtonの治療費をすべて支払ったと述べた
- Unitedの広報担当者は、McNaughtonの治療にはFDAガイドラインを大きく超える用量が含まれており、患者安全のため現行の臨床ガイドラインに基づいて治療計画を審査していると述べた
- 内部メールにはMcNaughtonの治療費と、減量した場合の削減額が計算されていた
- Kavanaughは2021年5月中旬時点で、UnitedがMcNaughtonの治療請求として110万ドルを支払ったと記した
- 低用量が適用されていれば金額は260,218ドルまで減ったはずだと計算した
- 2021年以前の保険年度にUnitedがMcNaughtonに使った金額は170万ドル超と共有された
- UnitedHealthcare StudentResources社長Bill TruxalはPenn State関係者に対し、McNaughtonに「最善」を望んでおり、費用とは無関係だと述べたことが会議メモに残っている
- 内部では、医療費上昇と薬剤審査を「加入者にとって医療をより手ごろにするため」の理由として説明する文言が検討されていた
- 2023年の米国における専門医薬品支出は、Unitedの医療サービス部門Optumの推計で5,050億ドルに達すると見込まれていた
- Institute for Clinical and Economic Reviewは、2020年にMcNaughtonのような患者に使われる生物学的製剤は有効でありうるが、治療上の便益に比べて高価だと判断した
- ICERパネルは、保険適用が患者に費用を理由に治療アクセスを選ばせる状況を招いてはならないと警告した
- 保険会社の方針が最新の臨床診療ガイドラインに追いついていない事例も確認した
精神的・身体的負担と訴訟
- UnitedはMcNaughtonに対し、保険審査は治療判断ではなく、治療判断は患者と医師の間で行われるものだと通知した
- McNaughtonは、薬代を払わない、あるいは別の処方だけを補償するというやり方は実際には治療を指示することだと感じており、Unitedが自分を診察も直接会話もせずに医師の役割を果たしているとみていた
- 治療変更や中止の可能性はMcNaughtonに持続的な不安を与え、医師らはそのストレスが大腸炎の悪化や身体症状を引き起こしたと考えた
- 脚の大きな潰瘍
- 皮膚の下のじんましん様病変
- 脚の筋肉痛と歩行困難
- 毎日起きる片頭痛と激しい腹痛
- McNaughtonは何度も自殺を考えたと述べ、自宅に閉じこもるか入院していた生活に戻ることを恐れていた
- 2021年6月、Unitedは次年度から既存の治療レジメンは補償せず、薬剤用量を大幅に減らした治療にのみ支払うと通知した
- 2021年8月、McNaughtonはUnitedが財務上の考慮に基づいて不合理に治療判断を行い、補償請求を裏づける情報を探す義務があったとして連邦訴訟を提起した
- Unitedは裁判所提出書面で、McNaughtonに対する義務に違反しておらず、誠実に行動したと述べた
- 2021年9月、McNaughtonが治療費支払いを求める仮差止命令を申し立てると、Unitedは2021〜2022学年度末までLoftusの処方どおりに治療費を支払うことに同意した
Penn Stateの役割とその後の状況
- Penn Stateは2021年6月、McNaughton家族とUnitedの間の意思疎通が行き詰まったとみて、大学の役割は限定的だと述べた
- 大学は、学生が複雑な健康保険問題を乗り越えるのを助けるリソースとして機能するが、最善の治療の問題は適切な医療専門家に委ねるべきだと記した
- McNaughton家族が最初に助けを求めた際につながったPenn State学生健康保険コーディネーターHeather Klingerは、その後2022年4月からUnitedが給与を支払う職員となった
- KlingerはPenn State University Health Servicesのウェブページの職員名簿に掲載され、大学の電話番号、住所、メールを使用している
- Penn Stateは、Klingerが大学とUnitedの両方のデータシステムにアクセスするため大学のパートタイム資格を維持していると述べた
- 大学は、学生保険プランでUnitedの従業員が保険に関する質問を処理する仕組みは学生に利益があり、珍しいことではないと述べた
- 家族は、KlingerがUnitedのフルタイム従業員になった事実に裏切られたと感じたと述べた
- McNaughtonは、訴訟の動機の1つは保険会社がどの治療費を支払い、どれを拒否するかを決める仕組みを明らかにすることだと述べた
- 彼はPenn Stateロースクールに合格しており、同様の状況にある患者を助ける医療弁護士になりたいと語った
- 2023年2月9日、UnitedHealthcareとMcNaughton側の弁護士は、訴訟和解に伴うjoint stipulation of dismissalを連邦裁判所に提出した
- Unitedはコメント要請に応じなかった
- McNaughton側の弁護士は和解条件を話せないと述べた
1件のコメント
Hacker Newsの意見
先週の出来事は結局、企業が常識的な市場の要求を拒んだときに起きることに近い
UNHのやってきたことがある程度見過ごされていたのは、金額がここまで途方もないものではなかった時代だけだった。Brian Thompson本人の報酬パッケージだけで年1,020万ドルで、同社および親会社の幹部も同程度だった可能性が高い
同社には1.53%の配当利回りもある。平均的な米国人の生涯所得は男性180万ドル、女性110万ドルなので、Thompsonは税引き後ベースでも、5年以内に平均的な米国人の生涯経済産出の10倍を稼いだ可能性が高い
UNHの保障を受けるために年収の大きな部分を払っている人は、そのお金がサービス提供に使われることを期待する。ところが数千万ドルが少数の個人に渡り、会社の業績とは無関係に株式市場の参加者にも一部が流れ、そのために、実際に支払ったサービスが拒否されることがあり得る
競争力のために必要だという話も出るだろうが、そうではない。重い病気の患者やその家族は、幹部や株主に貧民のように暮らせと言っているのではなく、支払ったサービスを期待しているだけだ。慢性疾患のように人生を壊す問題が毎日ついて回れば、誰かが壊れてしまうこともあり得るし、米国ではそれを実行するための手段へのアクセスもかなり容易だ
https://www.msn.com/en-in/health/health-news/the-salary-bonu...
https://www.nasdaq.com/market-activity/stocks/unh/dividend-h...
https://www.theknowlesgroup.org/blog/average-american-lifeti...
ある人が会社で10年働いたからといって、1億〜2億ドルを稼ぐ必要はない。それは猥雑なほどの金額であり、キツネが鶏小屋を見張るような制度の中で、機会主義的に支払われているお金にすぎない。米国の医療制度では、保険会社から病院までこうしたパターンが繰り返され、資金は診療を最適化する方向ではなく最小化する方向に流れている
[0]と[1]のコメントにも、そうした事例を主張する人が多い。システムが「パンがなければケーキを食べればいいじゃない」式の民衆の正義の出現に揺さぶられ、貪欲で不公正ではないふりを急いで見せようとしているようだ
[0] mhttps://www.tiktok.com/@theredcoquette/video/744542308485049...
[1] https://www.tiktok.com/@joysparkleshine/video/74460838068822...
[2] https://www.wfsb.com/2024/12/05/anthem-backtracks-anesthesio...
UNHは昨年、売上高3,716億ドル、利益231.4億ドルを上げた。「数千万ドル」は丸め誤差レベルだ
どんな医療配分制度を提案しても、慢性的で人生を壊す病気を抱える人々の中には、不利な立場に置かれる人が出てくるだろう。結局、誰かはCEOであれ顔の見えない官僚であれ、誰かを殺す名分を持つことになるように見える
保険会社だけを責めればよい話ではありません。病院と製薬会社にも法外な料金の責任があります。
保険が費用を支払うと、病院は価格を引き上げます。患者が直接支払う美容・整形のような分野では、病院や医師が請求する価格は比較的妥当です。
https://www.dolthub.com/blog/2022-05-31-hospital-price-gougi...
20年ほど前、大きな病気だけをカバーする保険に入っていて救急診療を受けたところ、診断と処方の後に「念のため」検査をしようとしました。その検査は自分で払うと言うと、医療スタッフは検査にメリットはないと説明し、結局受けませんでした。
実際の解決策はよく分かりません。部分的な解決策は、被保険者に一部の費用を見せて節約のインセンティブを作ることです。私の会社は高額免責保険を全額負担し、1人当たりの自己負担上限の大部分をカバーする会社負担の医療貯蓄口座への拠出も行っています。従業員がそのお金を使わなければ退職貯蓄として使えるため節約のインセンティブが生まれますが、自己負担上限に達するとそれ以上の節約インセンティブはなくなります。
第1段階は「医療業界の他の2主体に責任がある」と言うことで、第2段階は、1つの主体だけを倒す戦いは成功しにくいため、利益を得続けることです。
実際には全員に責任があり、全員が改善に向けて働くことができます。しかし、自分の利益以外の方向に動くインセンティブがありません。保険会社にも明らかに責任があり、病院や製薬会社も同様です。「人の命を救う」と言う会社が米国で最も嫌われているのには理由があります。
今回の世論を受けて、保険会社が自分たちがこれをひどく台無しにしていると気づいてくれればと思いますが、正直なところ、ただ通り過ぎるのを待つ可能性の方が高そうです。
選択的処置の価格がまだ常識の範囲に近いのは、保険がそこに1セントも払わないからだと考えられます。
人々が目にする高い表示価格は、無保険または保険が不十分な米国人を怖がらせ、より高額な保険を買わせるために存在します。治療を受けた瞬間、その表示価格は裏側で2〜3分の1に下がります。
医師は患者に直接法外な料金をふっかけるのは難しいですが、保険という仲介者を通せば可能です。50ドルの処置が、保険には500ドルの処置として請求されることがあります。
製薬も同様で、高い価格という外面を保ちながら、大手プレイヤー同士のリベート、割引、事前交渉契約で回る複雑な仕組みがあります。米国人は製薬会社と病院に金を奪われており、保険は金融仲介者の役割を果たしています。
保険は米国人に事実上働くことを強制しています。安い健康保険を得る唯一の道が職場だからです。COBRAの表示価格を払う人はほとんどおらず、払うなら金を捨てているようなものです。
生きて健康でいるには働かなければならない仕組みのため、米国の人口は労働を搾り取られています。タイやベトナムの私立病院に行けば、同じ西洋式標準治療を、実際の診療費に近いわずかな金額で受けられます。米国にもそのような医療を持つことはできたはずですが、米国のシステムはあまりに多くの金を失うことになるため許されません。
米国の多くの部分は規制の虜であり、米国人に他国が享受しているものを知られないようにしておかなければ成り立ちません。
この人の状態は悲劇的ですが、この記事を読んで保険会社が悪者だと結論づけるのは理解しがたいです。
多くの薬は効果がなく高価です。「効果のない高価な薬には金を払わない」と言う声がなければ、医療費は今後も制御不能に高騰し続けるでしょう。
単一支払者医療は、この人が服用していた薬がそもそも存在しない、または処方されないようにすることで、この問題を「解決」するでしょう。
テニス肘で理学療法を1回受け、少し良くなったものの完全には治らなかったとき、療法士は追加治療を勧めましたが、保険会社（UHCではありません）は拒否しました。1か月後、追加治療なしで自然に解決し、医学的に必要ではなかったという判断は正しかったのかもしれません。
Mayo Clinicは複数の生物学的製剤を同時に使う臨床試験を頻繁に行っており、こうした「適応外」の組み合わせが個人に良い結果をもたらすことがあります。Rinvoq + Skyriziは比較的新しい組み合わせですが、患者ごとに疾患の経過が異なる形で重くなることがあるため、組み合わせは多様になり得ます。
医師が患者に薬の組み合わせを承認し、すでに効果がないと分かっている薬を先に試さなければならない無駄な手続きまで経たのであれば、患者には適応外使用を認めるべきです。特に効果が示されつつあるならなおさらです。C反応性タンパクとカルプロテクチンの値が下がり、この状況でprednisoneを減らせるなら、それは大きな成功です。
IBDは患者ごとに異なるため、特定の生物学的製剤が合うかどうかは実際に使ってみるまで分かりません。同時に、これらの薬はいずれもFDA承認を通過しており、12〜18週後に40%以上の寛解率を示します。prednisoneのような薬は長期処方できず、糖尿病や骨密度の問題など大きな健康問題が伴います。
自由市場は、保険会社、医療提供者、患者が互いに請求書を押し付け合うよう競争させます。節約は、保険会社の利益率よりも、そうしたゲームをしないことからより多く生まれます。
こうした企業行動は、米国の医療業界全体に広がっているように見えます。
医師、看護師、サービス提供者、創業者などは、保険会社が支払いを拒否し、事後に料率を交渉し、全般的に非常に非倫理的な商慣行を行うことに日常的に対処しなければなりません。
こうしたことが常態化したようなので、今では前払いでなければ米国の医療業界の誰とも仕事をしないつもりです。
関係するすべての主体に隠された価格が許されている理由が本当に理解できない。ほとんど追いはぎのように見える
ヨーロッパから来た親戚が緊急診療で血液・尿検査と診察を受け、2,500ドルの請求書を受け取った
親戚は病院に、もうすぐ出国するので250ドルなら払う、そうでなければ海外で自力で回収してくれと言った。すると病院は突然、特別割引を見つけたと言って250ドルで済ませた
完全にめちゃくちゃだ
保険はかなり良いほうだったが、保険なしでは薬代が約5,000ドル、良い保険を適用しても約1,300ドルだった。Redditを探っていると、メーカーのウェブサイトでメーカーのクーポンを見つけられるという投稿を見かけ、この隠し技のような方法を知ると薬代は50ドルになった
医師も知らず、保険会社も知らなかった。完全に狂っていて、完全に恣意的だ
事前に電話して、後でいくら支払うことになるのか調べようとしたが、誰も価格を教えてくれなかった。すべてが曖昧で、分からないという答えばかりだった
あまりにばかげていたので、結局強く言った。いずれにせよ、いつか誰かが数字の書かれた請求書を送ってくるのだから、誰かはこの費用を知っているはずではないか、と言った
それでも最後まで確定した数字はもらえなかった
良い例がDuexisだ。市販で買える薬2つを組み合わせただけで、実際の薬効成分は5ドル未満なのに、医療提供者は月2,500ドルを請求する
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/articl...
陪審は銃撃犯に有罪評決を出さないと思う。たぶん「逮捕に抵抗」して法廷まで行けないかもしれないとも思う
もし関係しているなら、多くの規制と保護措置がなぜ必要なのかという話に戻っていくのが興味深い。搾取が合法である法体系、一部の人が米国の医療制度と呼ぶような体系を作ることはできても、ある地点を越えると市民の不安につながる
今その地点に達しつつあるのか気になる
インターネットは現実ではなく、オンライン投稿は人口を代表する標本でもない。むしろ米国人を対象にしたあらゆる調査は、約80%が自分の健康保険に満足していることを示している
たいていの人は、おそらくその中間のどこかだろう
陪審が有罪評決を出しても、その州には死刑制度がなく、犯罪の悪名と性質のために、収監中に支持を得る可能性が高い。さらに裁判報道は彼に発言の場を与える
法廷まで行くなら驚くと思う
ひどい話だ。とはいえ、治療費がここまで高いのもひどい。
新薬発見のコストが高いから製薬会社に途方もない価格を付けさせるべきだと言われるが、その中には大きな非効率があるに違いない。Xドルで99%の解を得る代わりに、X/10ドルで95%の解を得られたのではないか？
米国で日常的な薬がこれほど高いのは、規制が完全に壊れているからだ。自分が知っている分野を例にすると、カナダではSalbutamol吸入器は約20〜25ドルだ。カリフォルニアでは100ドル未満で見つかれば運がいい方だった。何十年も前からある、よく知られたジェネリックなのにそうなのだ。
インスリンも同じだ。企業がようやく価格を世界の他地域の水準に近いところまで下げるということがニュースになっている（2026年から）。すでに他の措置が取られた後でさえそうで、以前ははるかにひどかった。
繰り返すが、こうした価格つり上げはジェネリック医薬品や古い薬で起きている。
https://www.msn.com/en-us/money/companies/novo-nordisk-to-cu...
https://www.bbc.com/news/world-us-canada-47491964
解決策は仲介者（保険会社）をなくし、病院にはMedicare/Medicaidが支払う水準を支払うことだ。通常は、はるかに低く交渉された金額である。
https://www.fairobserver.com/economics/why-are-us-hospitals-...
保険会社の明細によると、病院と保険会社の交渉前の化学療法1回の費用は、新しい高級車1台分ほどだった。
健康保険の価値は費用の転嫁だけではなく、ばかげた請求書に対して病院に「ふざけるな」と言える力にもある。
医療サービスを提供する会社は、費用の80%を実際の医療に使わなければならず、マーケティングや役員報酬には使えない。
意思決定者にとって本当に重要な20%を増やす唯一の方法は、医療費そのものを増やすことだ。United Healthcareの加入者が毎年かかりつけ医に会うと100ドルのギフトカードを受け取る理由も、その一つだ。
薬価を下げようという本当の圧力がない理由もここにある。
本当にひどく設計されたシステムだ。保険会社が主張するように顧客の診療を本気で優先しているのなら、被保険者の治療を審査する契約医が、なぜ保険約款にアクセスする必要があるのか？ 審査結果は単に、その治療が適切に見えるかどうかであるべきではないのか？ なぜ医師が保険会社のポリシーと照らし合わせて判断するのか？
正直なところ、高度に複雑なシステムのいくつもの階層で無能さが露呈したように見える。顧客の診療より損益を気にする腐ったリンゴが一つあるだけで、システム全体が見事に連鎖崩壊しうる。
偏見なく記事全体を読むと、途中の判断の大半はそれなりに筋が通っているが、いくつかの手続き上の失敗と、無能または無関心な個人が混じっている。その結果、5分歩くにもトイレの位置を計画しなければならない顧客が、自分を殺すと分かっている治療を受けるか、出て行けと言われるかのどちらかになる。
こうしたシステム的な連鎖的失敗は、頂点にいる人物が心から悔い改める瞬間を迎えない限り、直せない。
記事中の件を正当化しようという意味ではない。その治療は実際にはポリシーに合っていたようだし、UHCはそれを見ないように努めていたように聞こえる。だが、医師が任意に途方もなく高額な治療プロトコルを思いつき、患者が低い自己負担で何も問われずに受けられる制度など存在しない。
皆が顧客の診療を優先したいとは思っているだろうが、ある水準では費用に応じて配給せざるを得ない。
私の保険会社、あるいは雇用主の保険会社は、私や私の扶養家族の医療上の必要が「高すぎる」という理由で、雇用主に私を解雇するよう説得できるのだろうか？
たとえば、その見返りに雇用主へより低い料率を提示できるのだろうか？
保険会社には、そんなことを検討する前に、治療を遅らせたり拒否したりするもっと簡単な小細工がたくさんありそうだ。
こういうことを見ると、公的医療のある国に住んでいるのがどれほど幸運か思い知らされる。
もちろん問題はあるが、民間システムには平均的な人にとって利点がまったくないように見える。より多く支払い、効果は低く、多くの人は何も受け取れない。
ユニバーサル医療が第二次世界大戦後、エリート層が回復していた時期に導入されたのは偶然ではない。
Mayo Clinicにも通常の予約でかなり何度も行ったが、行くたびに自国より良い診療を受けに来た外国人たちを見かけた。
X-rayで見える骨折があったにもかかわらず、家に帰れと言われたことがある。その後、国家は救急外来のX-rayを受けさせまいとして、あらゆる奇妙な小細工でその件を隠そうとした。