ユナイテッドヘルスによる患者治療の補償拒否の試み（2023年）
(propublica.org)UnitedHealthcareの保険適用拒否事例
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背景: クリストファー・マクノートンはペンシルベニア州立大学の学生で、潰瘍性大腸炎の治療をめぐって保険会社UnitedHealthcareと争っており、この過程で保険会社の内部手続きが明らかになった。
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保険会社の拒否: マクノートンはMayo Clinicで開発された高額な薬物療法で病状をコントロールしていたが、UnitedHealthcareはこれを「医学的に必要ではない」として拒否した。これにより、マクノートンの家族は訴訟を起こすことになった。
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保険会社の手続き: 保険会社は内部メールや録音された会話を通じて、コスト削減のために治療を拒否しようとしていたことが示された。マクノートンの治療がFDAガイドラインを超えていることを理由に拒否したが、実際にはコスト削減が主な目的だった。
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医療専門家の見解: マクノートンの主治医は、治療変更が彼の健康にリスクをもたらす可能性があると警告したが、保険会社はこれを無視し、コスト削減のための決定を下した。
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結果: 最終的にUnitedHealthcareはマクノートンの治療費を支払ったが、この過程で保険会社の手続きと意思決定がどのように行われるのかについて重要な情報が明らかになった。
マクノートンの個人的背景
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健康状態: マクノートンは重度の潰瘍性大腸炎を患っており、これは重い関節炎、疲労、血栓などを引き起こしていた。複数の薬物療法が失敗した後、Mayo ClinicのDr. Edward Loftus Jr.による治療で状態が改善した。
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治療経過: マクノートンは2種類の生物学的製剤を高用量で併用する治療を受けており、これは彼の症状を大きく改善した。しかし、保険会社はこの治療を拒否しようとした。
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保険会社の対応: 保険会社はマクノートンの治療を拒否するために複数回の内部審査を実施し、その過程で医師の意見を歪めたり無視したりした。
結論
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保険会社の手続き: この事件は、保険会社がコスト削減のためにどのように治療を拒否し得るかを示している。マクノートンの事例は、保険会社の決定が患者の健康に及ぼす影響を強調している。
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訴訟の重要性: マクノートン家の訴訟は、保険会社の内部手続きを公にするうえで重要な役割を果たし、これは他の患者にも影響を与える可能性がある。
1件のコメント
Hacker Newsの意見
UNHのCEOであるThompsonの年収は1,020万ドルに達し、これは平均的な米国人の生涯所得の10倍に相当する。顧客の金がサービス提供ではなく少数の個人に渡っている。
保険会社だけでなく、病院や製薬会社も価格引き上げに責任がある。保険が支払うと病院は価格を上げ、患者が直接支払う場合は価格がより合理的になる。
価格が隠されている状況を理解できない。ヨーロッパから来た親戚が緊急で病院を受診したときに2,500ドルの請求書を受け取ったが、交渉後に250ドルで済んだ。
保険会社が顧客管理を優先するのであれば、医師たちが保険契約にアクセスできる理由を理解できない。システムの複雑さと無能さが問題である。
医療保険は非営利として規制されるべきである。米国の医療産業には非倫理的な企業行動が蔓延している。
公的医療制度がある国の幸運を実感する。民間システムは平均的な人に何の利点もない。
保険会社が雇用主に対し、従業員の医療費が高すぎると説得して解雇を誘導できるのではないかという懸念がある。