- カリフォルニア州SacramentoのMercy San Juan medical centerで31歳のJessie Petersonが2023年4月に死亡したが、家族には退院したと案内され、1年間その行方を捜していた
- 家族側の民事訴訟は、病院がPetersonの遺体を外部保管施設に送った後、母親と姉妹に死亡の事実を知らせなかったと主張している
- Petersonは1型糖尿病で2023年4月6日に入院し、医療記録には4月8日に退院したと記されていた
- 家族はビラを貼り、近隣のホームレスと話し、警察・検視官事務所に連絡したが、2024年4月にSacramento county detective’s officeを通じて死亡の事実を知った
- 家族は遺体の腐敗により指紋採取、オープンカスケット葬儀、死因に関する剖検が不可能になったとして、500万ドル超の損害賠償と懲罰的賠償を求めている
退院案内の後、1年間続いた捜索
- Jessie Petersonの家族は、Petersonがカリフォルニアの病院で医師の助言を拒否して自ら退院したと聞かされた後、1年間その行方を探していた
- 実際にはPetersonは2023年4月、SacramentoのMercy San Juan medical centerで治療を受けている最中に死亡していた
- 家族側の民事訴訟は、病院が遺体を保管施設に送ったうえで、母親と姉妹に死亡の事実を知らせなかったと主張している
- 家族がPetersonがすでに死亡していた事実を知ったのは、2024年4月になってからだった
入院の経緯と医療記録の不一致
- Petersonは家族によって「愛情深くエネルギーに満ちた」人物と語られる31歳の女性で、1型糖尿病を患っていた
- 2023年4月6日、糖尿病関連の症状でMercy San Juanに入院した
- 母親のGinger Congiは、Petersonが2日後に病院を出る予定なので迎えに来てほしいと電話してきたと述べている
- その後Congiは、Petersonが医師の助言を拒否して病院を去ったと聞かされ、医療記録にはPetersonが2023年4月8日に退院したと記されていた
家族の捜索と遅すぎた通知
- Petersonが突然いなくなった後、家族は数か月にわたりビラ配布、近隣のホームレスへの聞き込み、警察と検視官事務所への連絡を続けた
- 2024年4月12日、Sacramento county detective’s officeが家族に対し、PetersonがMercy San Juanで死亡した状態で見つかっていたと伝えた
- 2024年4月に作成された死亡診断書には、Petersonが31歳で心肺停止により死亡したと記されていた
遺体保管と腐敗による被害の主張
- Petersonの姉妹が遺骨を探すために検視官事務所を訪れたが、事務所職員はPetersonの遺体はないとして病院に連絡するよう案内した
- 家族側は、Mercy San Juanが連絡の試みに適切に応じなかったと主張している
- その後、ある葬儀会社がCongiに対し、Petersonの遺体が病院の外部保管施設の一つで発見されたと伝えた
- 家族は、遺体がひどく腐敗していたため指紋を採取できず、オープンカスケット葬儀も行えなかったと主張している
- 死亡に関連する医療過誤の有無を確認できたはずの剖検も「不可能になった」というのが家族側の立場である
訴訟請求と病院側の立場
- 家族は病院の行為が「悪意があり、常軌を逸している」として、過失に関する申し立てを行っている
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提起された申し立てと責任の主張
- 遺体の過失による取り扱い
- 精神的苦痛の過失による惹起
- 病院が死亡診断書を適時に発行せず、最も近い親族に通知せず、剖検を可能にせず、遺体を不注意に扱ったと主張している
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賠償請求とDignity Healthの立場
- 家族は500万ドルを超える損害賠償、実損額の5倍に当たる懲罰的賠償、弁護士費用を求めている
- Mercy San Juanを運営するDignity Healthは家族に深い哀悼の意を表しつつも、係争中の訴訟についてはコメントできないと述べた
1件のコメント
Hacker News のコメント
病院がかなり重要な事項を追跡するのに、どれほどひどいことがあるかを知ったら驚くだろう。
いとこが重い離脱症状とそれに伴う精神病症状で自発的に入院したのだが、母親は複数の医師や看護師から「自分で退院することはできず、数日は入院が必要だ」と繰り返し聞かされていた。
ところがその夜、病院は彼を退院させ、自宅まで1時間以上かかる見知らぬ都心部に、午前2時に財布も携帯電話も持たせず放り出した。
病院は母親の連絡先を持っていて、いとこも連絡してほしいと頼んだのに知らせず、病院側から連絡しようともしなかった。
その後何があったのかはいまだに分からず、4日後に川で遺体が見つかった。
こうした状況で強制退院させ、緊急連絡先にすら連絡しなかったのは信じがたく、しかもよくあることなのに救済手段がほとんどないことに憤りを感じる。
医師たちはすぐに私がそこにいるべきではないと分かったが、退院手続きが長引き、解放されたのはほぼ20時間後だった。父に電話させてほしいと頼むと拒否された。
代わりにバストークンを2枚だけ渡されたが、学校に停めてある車まで戻るには足りず、眼鏡も携帯電話も財布もなく、その地域のバスも分からなかった。
結局、金を恵んでもらい、最後の数マイルは歩いて車まで戻った。それ以来、このひどいシステムに巻き込まれ、尊厳も共感もないまま再び放り出される人たちに深く共感するようになった。
その出来事で試験を逃し、医療上の休学をすることになり、奨学金も失い、数年間やりたかった多くのことが狂ってしまった。
病院／医療産業複合体は共感を最適化しておらず、ただ人々をできるだけ早く通過させようとしているだけのように見える。
生存可能性のない胎児を取り除く処置を受けに行き、希望するなら遺体を葬儀会社に引き取ってもらえるよう14日以内に準備するよう案内された。
7日目に葬儀会社が引き取りの調整をしようとしたところ、病院がすでに遺体を廃棄していたことが分かった。
遺体を引き取りたがる人は「非常にまれ」だという理由で手順の遵守が緩くなり、結局、家に持ち帰れるものは何も残っていなかった。
人々は医学の専門家でも法律の専門家でもなく、苦しんでいる最中ならその負担を背負うのはなおさら難しい。
金銭的利害を持つ病院にそうした役割を期待するのは愚かで、実際には救急室で横になり医師が処置中であっても保険情報は必ず確認される一方、治療や選択肢を理解するうえではほとんど助けてくれない。
些細な犯罪容疑でさえ利害関係のない第三者である国選弁護人が提供されるのに、病院の問題では完全に一人にされるのは、社会的・道徳的な失敗だ。
受付職員に伝えると「治療を受けるには本人が中に入ってこなければならない」と言われ、結局、救急車を呼んで中へ運ばせた。
後で看護師がその女性に気づいたが、まさにその看護師が少し前に、新鮮な空気を吸わせるためと言って外へ押し出した人だった。
その日は雪が降っているか、降る直前の寒い夜だった。
救急医療は決められたフローチャートに過度に依存しており、少し複雑な患者やフローチャートの外にいる患者が現れると、深刻な健康被害や死亡のリスクが大きく上がる。
医学生時代の同僚たちは本気で人を助けたいと思っている人たちだったが、医療システムは大きく変わり、一部は給料のためだけにやっているように見える。
大多数はいまも患者を気にかけているだろうが、フローチャートに載っていなければ気にしない人もいるようだ。
「検視によって死亡に関連する医療過誤の有無を確認できたはずだが、訴訟によればその検視は『不可能になった』」という箇所は、刑事責任の領域に入ると思う。
最近の頭蓋骨片の事件から、テキサスの病院で外科医が三重予約していた件まで、医療過誤の話をあまりにも多く見てきた。
数年前、カリフォルニアのMt Whitneyに登ったとき、その日の登山者の一人が東部から来ていて、数日後に出勤しなかった。
家族が心配して、ラスベガスで車を借りたレンタカー会社に電話すると、車は返却されたと言われ、翌日に再確認しても駐車場にあると答えられた。
その翌日になってようやくレンジャーたちが、車がMt Whitneyの駐車場にそのままあることを発見し、捜索救助が出動した。
この場合は登山当日に山で急性のけがにより死亡したようで結果は変わらなかっただろうが、別の状況なら、その2日が救助と曝露による死亡を分ける差になっていたかもしれない。
それ自体よりも、会社が何も悪いことはしていないと言い張り、謝罪すらないことのほうが腹立たしい。
その書式を読む別の会社が、その書式に関連するサービスの責任を負っているのだから、書式の作成者の落ち度ではない、という理屈だ。
タイトルだけ見たときは、単なる誤解か事務上のミスで、影響も24時間以内だろうと思っていたが、記事ははるかにひどく、タイトルが核心を埋もれさせていた。
家族の立場なら恐ろしかったはずだ。
愛する人を探し回らせ、後になって警察から病院が嘘をついていたと聞かされるのは想像しがたい。
ここから学べることがあるとすれば、看護師たちと直接話すことだと思う。
一部は病院の方針に従うだろうが、何かおかしいと思えば、誰かが打ち明けてくれるかもしれない。
ただし、真実を知っている看護師が一人だけなら簡単ではないかもしれない。
正気の沙汰ではない。
病院がミスで彼女を死なせたのに、ホームレスか精神疾患のある人だと思ってこんなことをしたのではないかと気になる。
ただ、この病院で何度も治療を受けていたように見えるので、なおさら奇妙だ。
死後の行動が単なるミスだった状況はどうしても想像しにくく、病院には16か月もの間、話を作って証拠を消す時間があったのだから、真実は永遠に分からないかもしれない。
この分野で数年働き、多くの医師と接してきたが、ほかの専門職と同じように評判のすばらしい人もいれば、医療過誤や非倫理的行為で悪名高い人もいる。
営利医療機関で医療過誤訴訟や刑事捜査が公になれば、そこで働く全員に、その機関の評判、つまり収益性を守るインセンティブが生じる。
こうした構造のせいで「死の天使」と呼ばれる医師・看護師たちは何年にもわたり何百人も殺すことができ、超過死亡率の統計を深く掘り下げるインセンティブもあまりなかった。
Harold Shipmanも有名な例で、2年前、そして被害者が100人以上少ない時点で簡単に発見できたはずだった。
こっそり退院書類を作成して医療過誤を覆い隠すことは十分にあり得る。
医療手続きの驚くほど大きな部分は、医師が情報を手作業で誠実かつ正確に入力していると盲目的に信じることに依存している。
遺体が丸1年見つからなかったという事実は、遺体を隠そうとする犯罪的な共謀を強く示唆している。
アメリカでは世界で最も高い医療費を払っているのだから助かる。
だから品質がこんなに高いのだろう。
実際に受ける治療の質は、その費用とはかなり緩くしか関係していないように見える。
本当に悲しいことだ。
タイムラインを見ると、もっと暗い出来事があったのではないかという推測を避けるのは難しい。
「退院」の2日前、娘は母親に、良くなっていてもうすぐ出られると電話しており、その後ほどなくして悪いこと、おそらく医療過誤が起きて死亡した可能性がある。
解剖すれば本当の死因が明らかになるかもしれないため、病院がひそかに外部の遺体安置所へ遺体を送り、死亡診断書も作成しないまま退院したように装ったのかもしれない。
今では遺体はひどく腐敗して解剖は不可能で、病院は単純な手違いだったと主張し、多少の悪評と過失責任程度で済ませられる。
しかし民事事件では、証言拒否は罪責を示唆すると推定してよい、と陪審員に説明されると読んだ。
自分で確認したわけではないので、参考程度に。
「Dignity Health, which operates Mercy San Juan...」という文言を見ると、今回の訴訟後には名前を変える必要がありそうだ。
良い経験をしたことが一度もない。
病院経営陣なら、「こういうことがまた起きたときに自分たちの責任を限定するには、どんな新しいシステムや書式を追加すればいいだろう？ 電子署名をもう1つもらおう。今度こそ大丈夫だ、今度こそ本当に」と言いそうだ。
彼女が自分で退院したものの、病院の外ですぐに亡くなった可能性もあるのか気になる。
それなら書類が正常である理由は説明できる。
しかし、身元が確認された後に家族へ知らせなかった理由や、外部の保管施設へどうやって移されたのかは説明できない。
重大な無能と刑事的過失であり、家族が求めているように陪審の賠償額の5倍を受け取れることを願う。
そんな請求が可能だとも知らなかった。
遺体に身元確認情報が付いていなければ、そうしたことは起こりにくい。
退院書類まであるなら、病院が「実は病院のすぐ外で亡くなった状態で見つかりました。お悔やみ申し上げます」とすぐに言わない理由がない。
私の推測では、インスリンの用量を誤って10倍投与したか、インスリンではないものを投与したような明白なミスが彼女を死なせた可能性が高い。
そして偶然、17か月か24か月が医療記録の保存期間なのかもしれない。
記事には「31歳の女性は2023年4月、SacramentoのMercy San Juan medical centerで治療中に死亡し、病院が遺体を保管施設へ送った」とある。
ただ、別のシナリオもあり得る。
彼女が退院し、出て行くと電話していた点を見ると可能性はあり、トイレに行って個室内で心停止で倒れたが、しばらく発見されなかったのかもしれない。
家族は探しており、病院は彼女が退院したと正確に記録していた可能性がある。
最終的に遺体は発見されたが、すでに患者ではなく、家族への通知がどこかで漏れたか、身分証がなく身元不明女性として送られたのかもしれない。