- カナダの航空業界がメートル法移行期にあった1983年7月23日、Air Canada Flight 143は単位変換ミスにより必要な燃料の約半分しか積まないまま出発し、巡航中に2基のエンジンをともに失った
- 出発前からBoeing 767のFuel Quantity Indicator Systemは故障しており、手動のdripstick測定値を誤った係数で換算したことで、燃料重量の判断を誤った
- Captain Bob Pearsonはグライダー操縦の経験を生かして滑空進入を続け、First Officer Maurice Quintalは過去の勤務経験をもとにGimli飛行場を代替着陸地として提案した
- 無動力状態の767は、閉鎖された滑走路兼レース場へ進入し、forward-slip機動と折れた前脚の抵抗のおかげで、観衆の数百ヤード手前で停止した
- 搭乗者69人に重傷者はおらず、調査では操縦士・整備員・会社の不備がともに指摘されたが、PearsonとQuintalは1985年にFAI Diploma for Outstanding Airmanshipを受賞した
燃料警報で始まった緊急事態
- 1983年7月23日、Air Canada Flight 143の操縦席でlow fuel pressure警告灯と警報音が鳴った
- Captain Bob PearsonとFirst Officer Maurice Quintalは、当初は左翼タンクの燃料ポンプの問題だと判断した
- Boeingのマニュアルでは、ポンプが故障しても重力でエンジンに燃料が供給されるため、大きな危険はないと案内していた
- まもなく複数の燃料圧力警告灯が追加で点灯し、乗員は予防措置としてWinnipeg空港への引き返しを決めた
- 当時、航空機は高度41,000フィートを飛行中で、飛行コンピューターの計算上は燃料が十分残っているはずだった
出発前から故障していた燃料計器
- この767は出発前から**Fuel Quantity Indicator System(FQIS)**の故障で燃料計が作動していなかった
- 必要な部品はその日の夕方にならないと到着しない予定で、Pearsonは欠航ではなく、整備員に燃料量を手動で確認するよう指示した
- 就航4か月の767は最新機種だったが、FQISの問題はよくある不具合として現れ始めていた
- Montrealでは複数回のdripstick測定が行われ、十分な燃料が積まれたと判断されたうえで、航空機は東部時間午後5時48分に乗客61人を乗せて出発した
- Ottawaの短い予定経由地でも、安全確認のため再びdripstickで燃料を確認した
2基のエンジン停止と限られた緊急装備
- Winnipegへ向かう途中で左エンジンが先に停止し、操縦士たちは単発エンジン着陸チェックリストを進めた
- 約2分後、残るエンジンも停止し、操縦席の計器やモニターが消え、エンジン駆動発電機と油圧システムも正常に作動しなくなった
- 非常システムがバッテリーで一部の重要計器を復旧させ、機体下部のram-air turbine(RAT) が展開して、限定的な非常用油圧を供給した
- Pearsonは管制にmaydayを宣言し、2基のエンジンは燃料不足で停止したとみられること、非常用計器では限定的なヘディング情報しか得られないことを伝えた
- 767の非常マニュアルには、同時エンジン停止状態での無動力着陸手順はなく、操縦士たちは磁気コンパス・姿勢指示器・速度計・高度計に頼った
WinnipegではなくGimliを選んだ理由
- 管制は、Flight 143がWinnipegから65マイル、Gimliから約45マイル離れていると伝えた
- PearsonはGimliに非常装備があるか尋ねたが、管制は非常装備はなく、滑走路は1本だけで、管制も飛行情報もないと答えた
- 当初はWinnipegを優先したが、雲の下へ降りて地形を確認した後、高度が下がる速度が速すぎてWinnipegまで届きにくいことがわかった
- Quintalは、かつてRoyal Canadian Air Force時代にGimliで勤務した経験から、その飛行場を提案した
- 操縦士たちは、Gimliがその後空港へ転用され、2本の滑走路のうち1本が閉鎖されてレース場として使われていることを知らなかった
無動力の767によるGimli着陸
- GimliではFamily Dayの行事が開かれており、閉鎖滑走路ではSports Racerたちが走っていて、滑走路端にはキャンプ客もいた
- エンジン音のない132トンのBoeing 767が接近していたため、地上の人々は最初、航空機の接近に気づかなかった
- Quintalが手動で降着装置を下ろしたが、主脚2本だけがロックされ、前脚は正しく固定されなかった
- Pearsonは速度と高度を急いで落とす必要があったが、エンジンがないためやり直しは不可能で、フラップもエアブレーキも作動しなかった
- 定石どおりの選択肢がなくなると、Pearsonは操縦桿とラダーを交差入力してforward-slip機動を行った
- この機動は小型機やグライダーでは使われていたが、大型ジェット機では異例だった
- 速度が落ちるにつれてRATが供給する油圧も弱まり、操縦はさらに難しくなった
- 接地の数秒前、Pearsonは機体を再び水平かつ直線の進入に戻した
- 中部時間午後8時38分、後部の主脚がGimli滑走路に接地し、航空機は制動中に一部のタイヤが破裂しながら滑走した
- 前脚が折れると機首部分が滑走路に接触して約300フィートにわたる火花を散らし、航空機は2,900フィート滑ったのち、観衆の数百ヤード手前で停止した
被害と原因調査
- 客室では一瞬の静寂のあと歓声と拍手が起こり、レース場の関係者たちが携帯消火器で機首側の小さな摩擦火災を消し止めた
- 数分後に非常用スライドが展開し、搭乗者69人が航空機から降りた
- 前脚が折れたことで後方脱出スライドが急すぎる角度になり、擦り傷や打撲を負った人はいたが重傷者はいなかった
- Winnipeg空港のエンジニアたちはGimliへ向かったが、移動中に車両が燃料切れで止まる出来事もあった
- 整備員が到着した時、767の3つの燃料タンクはすべて完全に空で、燃料漏れの痕跡はなかった
- 問題は、MontrealとOttawaでの手動dripstick測定値を燃料重量へ換算する過程で発生した
- 乗員は航空機全体の重量管理のため、燃料量をキログラム基準で追跡していた
- 燃料会社側の測定はリットル基準だった
- PearsonとQuintalは文書に書かれていた1.77を掛けたが、この係数はリットルをポンドに換算する値だった
- メートル法ベースの新しい767では、キログラム計算のために0.8を使う必要があった
- 文書と単位系の不一致により、Flight 143は必要燃料の約半分しか積まないままMontrealを離陸した
責任、修理、退役
- 調査ではCaptain PearsonとFirst Officer Quintalにも一部責任があると判断された
- 作動する燃料計がない航空機は、Minimum Equipment List(MEL) に従って地上に留めるべきだったためである
- 整備要員と「corporate deficiencies」にも一部責任が割り当てられた
- Pearsonは一時的に降格され、Quintalは2週間の停職処分を受けたが、2人ともAir Canadaで勤務を続けた
- 1985年、2人の操縦士は異常着陸への対応によりFédération Aéronautique Internationale Diploma for Outstanding Airmanshipを受賞した
- Gimli Gliderと呼ばれるようになった767は、2日間の応急修理後に別の場所へ飛ばされ、本格的な修理を受けた
- 修理には胴体作業、新しい前脚、新しいwiring harness、修理済みのFQIS、満載のジェット燃料が含まれた
- 記事の更新によると、Gimli GliderことAir Canada Flight 143の機体は、2008年1月24日にPearson、Quintal、そして当時搭乗していた客室乗務員6人のうち3人が参加した行事とともに退役した
1件のコメント
Hacker Newsのコメント
本当に素晴らしい話で、語り方もとても上手い。
全エンジン停止に備えて RAT のような装置を入れるための工学的労力は払っていながら、肝心の対応手順は作っていなかったという点は理解しがたい。
燃料量計算で「リットルに 1.77 を掛けろ」という文書が実際にはポンド基準で、新しい 767 はキログラム基準だったので 0.8 を使うべきだったというくだりも衝撃的だ。
内部調査で、操縦士たちが MEL に従わず燃料計の壊れた機体を飛ばしたと見なされたのは興味深いが、機長が出発前にすべてが正常か責任を負うべきなのはその通りとしても、頻繁な故障と会社文化が重なると「みんなそうしている」という圧力を拒まなければならない、という教訓になる。
世界で メートル法を使っていない国 は 3 か国しかなく、非メートル法は 10 進表記体系に 12 進的な単位を混ぜて使うので難しい。
移行はどちら向きでも痛みを伴うだろうが、メートル法に移行した例はかなり多く、逆方向は知る限りほとんどない。
基本的には、飛行を維持し、交信し、CRM を適用しろという規則に近い。
このケースでは、機体がどう飛ぶのかを把握し、着陸可能な場所まで滑空しながら意図と位置を伝え、パニックにならず、やるべきことの多さに押しつぶされないことが肝心だ。
あらゆる可能性を手順に落とし込むのは無理があり、どうにかかなり安全に降ろすことが目標だ。
Boeing 767 を フォワードスリップ で残り高度を落としたとは驚きだ。
フォワードスリップは Cessna 172 ですら不安で間違った感覚のするクロスコントロール機動なのに、それを Boeing 767 で、しかも油圧補助も最小限の状態でやった。
普段は発生する乱流がエンジンストールを招きうるのでやらないが、エンジンがすでに止まっている状況では問題にならない。
飛行のことは少し分かるが、説明や図だけではいまひとつ実感できない。
高度が高く出力が低い進入で、フラップを全開にして高度と速度をさらに落とす感じなのか？ 通常の進入とはどう違うのだろう？
少し妙な感じはしても不安になるほどではなく、間違った機動だとも思わない。
最初は不安に感じるかもしれないが、慣れればパイロットが頼りにできる通常の手順になる。
機体によっては着陸にこの機動が必要なこともある。たとえば迎角の大きい曲技飛行機は、そうしないと滑走路が見えない。
Flight 143 については、優れた事故分析ブログ Admiral Cloudberg の記事のほうが良いと思う: https://admiralcloudberg.medium.com/a-mathematical-miracle-t...
リンク先の記事も悪くはないが、自分の好みとしては Dan Brown風の小説仕立て のように読める部分が多かった。
「口ひげを生やしたピアソン機長が、信頼する Boeing のハンドブックを取り出し、指がページの間を駆け抜けた……」といった感じだ。
最初の整備士は、数便前のフライトで燃料計が空になる問題を報告され、自分の知っていた解決策として 2 つのチャンネルのうち 1 つを無効化したところ、計器は復旧した。
これは許容される措置であり、手動点検で失われた冗長性を補うなら、1 チャンネルのみ有効な状態でも認証上は飛行可能だった。
その後その状態、つまり動作する計器・単一チャンネル・手動燃料点検バックアップのままで 2 回飛んだ。
その後、事故便の機長へ機体を引き継ぐ会話で誤解が生じ、新しい機長は前の機長が空の燃料計と手動点検だけで飛んでいたと信じることになった。
不運にも、2 人目の整備士が同じ問題を再診断しようとして両チャンネルを無効化し、皮肉なことに手動燃料点検を手伝ってほしいという依頼で中断されたため、「1 チャンネル作動」の状態に戻せなかったようだ。
本来なら操縦士たちはこれに気づいたはずだが、誤解のせいで空の計器を予想しており、その初期条件が「ポンドとキログラム」のミスで飛行が危険にさらされる原因になった。
Damn Interesting の記事はノンフィクション・ストーリーテリングの模範で、Cloudberg の記事は細かな手順と緊張感ある展開に非常に長けている。
事件そのものがあまりに驚くべきなので、どちらも読む価値がある。
特に 空間-アイロニー連続体 のくだりが良くて、笑って寝ていた妻を起こしてしまったのは歓迎されなかったけれど。
後部非常口を開けたところ、機尾が高すぎてスライドが地面に届かず、降りるのは遊具の滑り台ではなく建物の 2〜3 階から飛び降りるようだったとある。
ところが、その後に配置された後部スライドの写真を見ると、横に立つ人との比較ではほとんど地面に届いていて、差があってもせいぜい人の身長の半分ほどに見える。
1 メートルのジャンプでも人によっては負担だろうが、3 階からの飛び降り と比べるのは大げさすぎる気がして、何を見落としているのか分からない。
自動化導入の時点で 責任の委譲が不明確 だったことを考えると、操縦士たちが処罰されたのは納得がいかない。
MEL 無視が会社文化だったのなら、それは会社文化の問題であり、違反を隠すよう促しても会社をより安全にはできない。
とても興味深かった。
Cessna の着陸ではスリップをよく使うという話については、これは別の機体だということを忘れてはいけない。
速度が落ちるほど 油圧アシスト もあまり効かなくなっていたはずなので、最後に機体を立て直せたこと自体が驚きだ。
前方スリップの動画: https://www.youtube.com/watch?v=yxy2MnUnfUM
パイロットたちがこの事件を一種の ケーススタディ として学んでいてほしい。
航空機を運航停止にする責任がパイロットにあるべきなのか疑問で、航空会社や主任エンジニアが担うべきではないかと思う。
「航空機を止める」というのは普通は口語的な表現で、実際にはパイロットと整備士を含む複数の人が航空機を運航不可と宣言できる。
整備組織は Maintenance Release という手続きによって航空機を整備状態から出し、承認された型式設計に適合していることを法的に証明する。
現実には、承認された型式設計に完全には合致しない航空機を受け入れる合法的な方法もあり、それが MEL だ。
MEL は、すでにリスク管理が行われた、型式設計からの事前承認済み逸脱項目の一覧に近い。
たとえば、ある航空機は陸地から一定距離以内のみを飛行するという法的な運航制限を付ければ、救命いかだなしで離陸できる。
パイロットは特定のフライトのために航空機を引き受ける際に自分でも点検を行い、一般にそれを「飛行前点検」と呼ぶ。
結論として、航空機が運航不可なら、パイロットも止めることができるし、止めるべきでもあり、整備側も同様だ。
この事件では、パイロットたちは 767 の MEL に違反しており、それが事故の一因だったため処分を受けた。
[0] https://www.ecfr.gov/current/title-14/chapter-I/subchapter-G...
燃料がなければ、飛行機はすぐにどこかへ降りることになる。
サイト運営者が 18 年間も書き続けているなんて信じがたい: https://www.damninteresting.com/journey-to-the-invisible-pla...
寄付もそれほど多くはなさそうだ: https://www.damninteresting.com/damnload/
本当に 献身的 だ。
まだそこでホスティングしているのか気になっていた。
確認してみると 2005 年 9 月のことで、Dreamhost 側の資料は消えたようだが、DI には残っている: https://www.damninteresting.com/dreamhost-site-of-the-month/
そして寄付ページ(https://www.damninteresting.com/damnload/)を見ると、実際に今でも Dreamhost でホスティングしているようだ。
「Winnipeg 空港のエンジニアチームは損傷を評価するためバンに乗って Gimli へ向かった。ところが移動中、その車両が予期せず燃料切れになり、繊細な 空間的アイロニー連続体 に穴を開けかけた。」
そんな連続体があるとは知らなかったが、言いたいことはわかる。
昨日 Reddit で見た: https://old.reddit.com/r/aviation/comments/15765zq/40_years_...
投稿者は両親と一緒にその便に乗っていて、搭乗券を額に入れて保管していた。
しかもその便の機長は今では彼の 義父 で、当時の実父は Air Canada の整備責任者だった。
内部調査では、Pearson 機長と Quintal 副操縦士は MEL に従い、燃料計が作動しない航空機を運航停止にすべきだったとして一部責任を負い、整備要員と「会社レベルの欠陥」にも責任が割り当てられた。
その結果、Pearson は一時的に降格され、Quintal は 2 週間の停職処分を受けたが、2 人とも Air Canada で勤務を続け、1985 年には異常着陸への対応により Fédération Aéronautique Internationale の Outstanding Airmanship Diploma を受けた。
興味深いが、Boeing や Air Canada はどんな降格を受けたのだろうか。
その件に責任のあった個人が不利益を受けたかどうかは書かれていないが、責任者探しが短期間で終わっていてほしい。
普通、そのやり方は安全改善の助けにはならず、この事件も多くの人が連続して犯した長いミスの積み重ねによって起きた。
その中には、この事故の 5 年前にカナダで禁止された MEL 回避文化 もあった。
2019年にUnited便に乗ったとき、目的地のDCに竜巻警報が出て迂回する必要があった。
Columbus上空を長く旋回したあと、パイロットが着陸許可待ちで、残燃料は「20分」程度なので間もなく降りる必要があると案内した。
45分後、燃料状況の追加説明もないままPittsburghに着陸すると告げられ、すべての灯火を消したまま強風で機体が揺れる中を降下した。
計画では給油後、まだ竜巻警報が解除されていないDCへそのまま向かうことになっていた。
ゲートでは航空会社の係員が、家族と通話しながら泣いている乗客たちに、同じ乗務員でこの飛行機にもう一度乗らなければならないと攻撃的に言っていた。
私が再搭乗しなければ手荷物はそのままDCへ行くと嘘をつかれたが、それは違法で、実際には翌日Pittsburgh空港で自分の手荷物を受け取れた。
オンラインでは同じ便の乗客のツイートを数件見つけられただけだった。
FAAの要件は計器飛行/有視界飛行、空港、予想天候などによってさまざまだが、基本的には目的地まで飛行し、必要なら目的地から代替空港まで飛び、さらに通常巡航速度で少なくとも45分飛べるだけの燃料が必要。
パイロットが言っていたのは、Pittsburghへ向かわなければならない時点まであと20分ある、という意味だったのだろう。
20分ではなく45分かかったのなら、コンピューターがそれだけ長く待機できると計算していたからである可能性が高い。
その便でエンジン停止後の滑空があったわけではなく、飛行アイドル出力で降下していたためそう感じられたのかもしれない。
乗客には恐ろしく感じられただろうが、コックピット前方の人たちにとってはかなり通常の状況だったはずだ。
出典: 米国認定の事業用操縦士、航空科学の学位、認定管制官
パイロットの「あと20分」は、おそらく「予備燃料に達するまであと20分」という意味で、その時点になれば燃料緊急事態を宣言して、行ける空港へ着陸しなければならなかったはずだ。
「着陸まで滑空した」という表現は燃料切れを意味するように聞こえるが、本当にそうならそのような事故を隠し通すのは難しかったはずだ。
「嘘」「違法」、そして下の「完全に不適切」といった強い表現を見ると、もっと多くの文脈がありそうだ。
それに「すべての灯火を消した」というのは着陸時の通常手順で、特別なことではない。
燃料が尽きればパイロットも同じように墜落するのであって、自分や乗客の命をわざと危険にさらそうとはしない。
パイロットも家族のもとへ無事に帰りたいと思っている。
運航管理と飛行計画は非常に綿密で、指定代替空港に着陸できず第2代替空港へ向かわなければならない場合の燃料のような、何百もの要素が考慮されている。
国内線では受託手荷物が乗客なしで移送されることもあり、状況次第だ。
実際に燃料が尽きたのなら、どこかに報告書があるはずで、本当に調べてみたい。
燃料が不足しかけていたというだけなら、話はまったく別だ。
見ると、ほかの人たちも同時に同じ点を指摘していた。
「Winnipeg空港のエンジニアチームは損傷評価のためバンに乗り込み、Gimliへ向かった。ところが移動中、その車両が思いがけず燃料切れになり、繊細な空間的アイロニーの連続体に穴を開けかねなかった。」
文章が本当にうまい。
本当にうまく書かれている。
長文は読み始めるまで腰が重いことも多く、ただ単語を並べただけのように感じるものも多いが、この記事は見事だった。