- 米国の健康保険加入者は、治療・補償の拒否理由が記された claim file を書面で請求でき、この記録は拒否決定に異議を申し立てる準備をするうえで重要な資料となる
- 連邦法と規則では、雇用主提供の保険に加入する人の大半は請求後 30日以内 に請求ファイルを受け取るべきだが、実際の現場では案内や処理手続きが不明確である
- ProPublica が読者の事例を追跡したところ、一部の保険会社は期限を過ぎても対応せず、召喚状・裁判所命令 を求めたり、請求ファイルの請求を異議申し立てとして誤処理したりしていた
- Cigna、Anthem、UnitedHealth、Aetna などは個別事例で遅延や誤りを見せ、ProPublica の問い合わせ後に4社がファイル提供を開始し、一部は方針更新を約束した
- Department of Labor の関係者は、記録を提供しない保険会社は法律に違反しているとの見解を示し、請求者は保険会社が用いた 関連証拠 を確認できてこそ適切に反論できると述べた
請求ファイルが重要な理由
- 米国の健康保険業界では、医療サービスを必要とする人々の数千万件の請求を アルゴリズム、職員、役員が処理している
- 拒否決定は、患者の健康よりも会社の損益に有利な形で下されたり、単純なミスから生じたりすることがある
- ある会社は子どもの治療を判断する際に、小児基準ではなく 成人基準 を適用して拒否した
- 別の内部審査担当者は患者が求めた手術の種類を読み違え、その誤りを根拠に補償を拒否した
- 患者たちは、保険会社職員のメモ、メール、通話記録などを通じて、当初は知り得なかった判断過程を確認できた
- これらの記録は、患者や支援者が 異議申し立て を組み立て、必要な治療を確保するために活用される
法的権利とアクセスの障壁
- 連邦法 と 規則 は、保険会社に対し、書面による請求に応じて請求ファイル情報を提供するよう求めている
- 雇用主を通じて保険に加入している人の大半は、請求ファイルを 30日以内 に受け取るべきである
- ProPublica が5つの保険会社について読者の請求過程を追跡したところ、多くの会社は問い合わせを受けて初めて文書共有を始めた
- 請求ファイルの請求方法と請求書テンプレートは Claim File Helper で確認できる
- 120人以上が請求ファイルを請求した、または請求予定だと知らせており、一部は拒否理由の理解に役立つ情報を受け取ったが、より多くの人が処理上の問題を経験した
- 保険会社が法定期限を過ぎた
- 不要な召喚状を求めた
- 請求ファイルの請求を別の手続きと誤解した
規制当局と保険会社の反応
- Department of Labor の Tim Hauser 副次官補のオフィスは、1億3,100万人超に適用される 請求ファイル規則 を監督している
- Hauser は、記録を提供しない保険会社は法律違反だと述べた
- 請求者は、保険会社が判断に用いた関連証拠を見られなければ、それに対応することができないというのが Hauser の説明である
- ProPublica は5つの保険会社に対し、患者の請求と会社の対応内容を提示し、各事例の説明を求めた
- すべての保険会社は、患者が請求した資料を受け取る権利があることを認めた
- 4社は ProPublica の問い合わせ後にファイル提供を開始した
- 2社は今後の請求処理に向けて方針を更新すると明らかにした
- Anthem Blue Cross Blue Shield は、規則に関する職員教育がさらに必要だと述べた
- Cigna は、患者が記録にアクセスするために召喚状を必要としないとし、方針とコミュニケーションを更新すると述べた
繰り返された問題の類型
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不要な召喚状または裁判所命令の要求
- Cigna と Anthem は、会員が請求ファイル記録を受け取るには 裁判所命令 または召喚状が必要だと案内した
- Public Health Advocates の Wells Wilkinson は、消費者には拒否決定の文脈において健康保険会社が用いたすべての情報にアクセスする権利があると述べた
- メリーランド州在住の Lisa Kays は、7月12日に Cigna に対し、4歳の息子の言語療法補償拒否に関する通話記録を請求した
- 9月、Cigna は、書き起こしや録音ファイルを受け取るには召喚状が必要だという手紙を送った
- ProPublica の問い合わせ後、Cigna は通話の一部書き起こしを送り、以前拒否していた補償の一部を返金した
- Kays は今なお録音ファイルを待っている
- Pamela Tsigdinos は、請求提出から50日後の7月19日、Anthem のコールセンター職員から、請求ファイルを受け取るには召喚状が必要だと案内された
- Anthem の広報担当者は、その対応が誤りだったとして謝罪し、会社は請求ファイルを取りまとめて Tsigdinos に送付した
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請求ファイルの請求を異議申し立てと誤解
- 少なくとも5人が、請求ファイルの請求を提出した後、保険会社がそれを 異議申し立て と誤解したと知らせた
- UnitedHealthcare の事例では、S.J. Farris は5月10日に請求ファイルを請求し、5日後に異議申し立て請求を受け取ったとの返答を受けた
- Farris は訂正の手紙を送ったが、アイルランドにいる異議申し立て担当者は請求ファイルの請求を理解していなかった
- ProPublica の問い合わせ後、10月に UnitedHealth は請求ファイルを処理中であり、まもなく受け取れると伝えた
- UnitedHealth は、会員の記録アクセスに関する責任を重く受け止めており、法令順守の手続きがあると述べた
- Beth Tolley は孫娘に代わって Anthem に請求ファイルを請求したが、保険会社は異議申し立て請求を受け取ったという手紙を送った
- それ以前に Anthem は、社内異議申し立ての経路はすべて尽くされたと通知していた
- 10月初旬、Anthem は当初補償を拒否した金額に相当する小切手を Tolley 家に送った
- Anthem は記録もまもなく送る予定だと述べた
30日の期限を超えた事例
- 雇用主提供の保険に加入する人の大半は、連邦法により請求ファイルを 30日以内 に受け取るべきである
- ProPublica が追跡した請求者のうち12人はこの種の保険に加入していたが、その期間内に記録を受け取れなかった
- このうち5人は、ProPublica が保険会社に問い合わせるまで 70日以上 返答を待っていた
- Isabella Gonzalez は8月8日、書留郵便で請求ファイルを請求した
- Aetna の担当者は、システム上で請求が見当たらないとして、オンラインポータルへのアップロードを案内した
- 数日後、別のカスタマーサービス担当者は、Aetna は45日以内に応答すると述べた
- Aetna のコミュニケーション責任者 Alex Kepnes は、会社が当初 Gonzalez の請求を認識できず、応答しなかったと明らかにした
- Kepnes は、職員が請求を適切に識別できなかった理由や再発防止策に関する追加質問には答えなかった
- UnitedHealth、Anthem、Cigna も30日の期限を守れなかった会社に含まれる
- Hauser は、適時に応答することは極めて重要であり、そうでなければ規則に反すると述べた
1件のコメント
Hacker Newsのコメント
保険請求で繰り返しやられたのは、請求の承認／拒否をする人たちが医師ではなく、拒否された請求に不服申し立てをしようとして戦う相手も当然医師ではない、という点です
だから拒否理由が分かっても、その理由がばかげていて、保険会社自身のポリシーとも真っ向から矛盾していることがあります
mesalamine DR錠をめぐって何か月も争いましたが、実は保険担当者たちは、まったく別の剤形であるmesalamine ECカプセルの請求のように処理していました
医師や薬剤師なら、この2つが同等ではないことはすぐ分かるはずですが、保険システムには承認基準が別にあり、私が希望する薬の基準は満たしていたのに、希望していない薬の基準を満たしていないとして、ずっと拒否され続けました
それでもどちらも経口薬だからまだそうなったのであって、坐薬版として処理されていたら、誤りはもっと明白だったと思います
昨年の2か月間に、Cignaの医師たちはこの方法で30万件を超える支払い請求を拒否しており、書類上、各件に費やした平均時間は1.2秒でした
視力保険が処理すべきだという理由でしたが、視力保険は年1回の受診しか認めておらず、それも拒否しました
配偶者を治療した医師がその症例で論文まで出しているので、まったくroutineではありませんでした
幸い、保険会社の担当者に恵まれ、その人が自ら病院に電話して再コーディングしてくれました
そうすれば自然と片付くでしょう
保険会社は、ネットワーク外費用が一般的な水準より高いと主張し、事件を却下させたり遅延させたりしようと、あらゆる手を使いました
裁判所に4回も行く必要がありましたが、最終的に裁判官の前に引きずり出し、裁判官は保険会社の主張がばかげていると見抜いて、私の主張を認めてくれました
彼らの目的は、保険料をできるだけ多く集め、支払いをできるだけ少なくすることです
拒否される理由を分かるようにするのは良いことですが、そもそも医師が同意する合理的な代替案なしに拒否できないようにすべきではないかと思います
たとえばブランド処方薬の代わりにジェネリックを使え、というような話なら理解できます
実際の状況を知っている医師が何かをしようとしているのに、保険会社がただ「だめ」と言えるのはおかしいです
医師が保険金目当てに不要な処置をしているのが心配なら、それはそれで別に対処すべきです
拒否は個々の医師から出されるべきで、単なる署名ではなく、その医師が拒否を開始しなければなりません
その医師は患者に実名で通知されるべきで、不当な拒否によって患者に損害が生じた場合は、個人としても専門職としても責任を負うべきです
電話で保険会社の担当者に、医学博士号を持っているのか、持っているなら自分に拒否理由を説明してみろ、と問い詰めるのを聞いたものです
当時そういう場面を聞くのは興味深いことでした
たいていは、機械が生成した自動拒否にただ「CONFIRM」をクリックする程度です
ジェネリック医薬品の副作用では訴訟を起こせません
これは段階的治療(step therapy) と呼ばれ、医師がブランド薬の事前承認を求めると、保険会社は拒否して、まずジェネリックの代替薬を試すよう求めることができます
こうした問題は、医療提供者が治療計画を決める前に保険者の給付規則を確認していないために起きることが多いです
ただし医療提供者にとっても追加の時間がかかり、その時間に対する報酬はなく、規則も保険者ごとに異なるため、負担は大きいです
新しいHL7 Da Vinci Projectの事前承認負担軽減標準は、医療提供者がリアルタイムで給付規則を確認できるAPIを提供し、ある程度の自動化に役立つ可能性があります
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
根本的に、医療保険には何らかの形で費用管理と診療の配分が入らざるを得ません
保険会社の仕事のかなりの部分は、現在の最善の診療基準に照らして医学的に必要な治療かどうかを確認し、費用対効果を見て浪費・詐欺・乱用を防ぐことです
残念ながら、患者がその板挟みになることがあります
今まさにBlue Shieldとまったく同じ争いをしています
何の進展もありませんでしたが、LinkedInで経営陣とつながって公然と恥をかかせ始めたところ、executive relations teamに回されました
そのチームも問題を解決できない点では同じですが、それでも成果のない異議申し立てを出せる部署がもう1つ増えたことにはなります
何時間も電話しますが、たいてい望む結果を得ます
そのためには、給付内容、CPTコード、拒否理由を理解している必要があります
以前は富裕層向けのファミリーオフィスで、一家全員の医療費をこのように処理していました
この能力を人々にサービスとして提供する方法を考えていますが、HIPAA関連の難しさはあるにせよ、人々を助ける機会はありそうです
これでお金を別のところに払うことにします
おそらくそこも同じくらいひどいでしょうが、それでも「自分の分はやった」という感じです
役に立つかもしれない背景として、小規模雇用主でない限り、請求は通常、雇用主が自家保険として負担している
雇用主は Cigna や BCBS を管理機能に使っているが、実際にどこまで支払うかの方針は雇用主が決める
そのため同じ州で、一見同じ保険会社を使っていても、補償範囲が変わる
ただし連邦法と連邦規則には従う必要がある
2005年に Dupont で働いていたとき、義務付けられた聴力検査を受けた
結果を求めたところ、会社の所有物なのでアクセスできないと言われた
当時も、自分の健康に関する情報を隠すのは非倫理的だと感じたが、今になってみると違法だった可能性もあるのではと思う
当然合格したが、結果が気になって尋ねると、薬物検査会社もその結果は会社の所有物だと答えた
これに大した意味があるのか疑問だ
保険会社はコストを減らすのが目的なので、請求を拒否する
どんな正当化であれ、結局は作り上げた言い訳か、曖昧にするために設計されたばかげるほど複雑な内部ポリシーを指す可能性が高い
そうしたポリシーを公開せよと要求することはできるだろうが、そのポリシーが有限で、人間に理解可能な形だとどう保証できるのか
住民投票の文言や携帯電話の契約書を見れば、似た例になる
意図的な隠蔽だった可能性もあるが、誰かが単にミスしただけかもしれない
人為的ミスは実際に存在する
記事自体も複数の人のミスを示しており、雇用主が法的に30日以内に請求ファイルを提供しなければならない事実を知らなかった人たちのミスも含まれている
米国の医療制度というディストピアの中で、タイタニック号のデッキチェアを並べ替えているようなものだ
これが良い制度だと本気で信じている人がいるのだろうか
システム全体は、需要が非弾力的なところで資本主義がどう失敗するかを示す事例だ
健康保険会社は医療を提供しないことで利益を増やし、消費者と政府から富を吸い上げるために存在している
事前承認を拒否することと利益の増加の間には直接的なつながりがある [1]
面白いことに、Obamacare、つまり ACA には、ロビー活動のおかげで医師所有病院の禁止が押し込まれた [2]
利益を増やすための人為的な障壁とレントシーキングが加わったわけだ
健康保険会社は統合を続けており、たとえば処方箋を自社の PBM が承認した薬剤師からしか調剤できないようにしたり、医療提供者を買収したりしている
UnitedHealthcare の主要株主でもない人がこの制度を擁護できるというのは、完全に狂気の沙汰に思える
それでも普通の人々は「自分の保険を失いたくない」という理由で擁護しており、それは信じがたいほど近視眼的で利己的だ
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
完全に同じ話ではないが、病院の請求額が高すぎるように見えて明細付き請求書を求めると、魔法のように金額が下がるという事例は多い
このシリーズ全体も興味深いかもしれない
https://www.propublica.org/series/uncovered