- 6年間毎日使っていた CPAP が故障した後、Anthem Ohioの保険で修理・交換を試みたが、最終的に払い戻しの小切手を受け取るまで 666日 かかった
- 地域の医療機器業者、主治医、睡眠センター、Anthemのカスタマーサポートの間で責任と手続きが食い違い続け、修理ではなく新しいCPAPの待機リストに載ることになった
- 機器業者が233日間「在庫なし」と繰り返したため、CPAP.comで3,000ドル超を支払って自費購入したが、Anthemのオンライン請求は内部で 異議申立て として誤処理された
- その後Anthemは、請求が「ある」と「ない」の間を行き来し、郵送での再提出、Document Control Number、何度もの通話の後も、請求部門と異議申立て部門の間で処理を止めたままだった
- Ohio Revised Code 3901.381 の請求処理期限を根拠に Ohio Department of Insurance に苦情を申し立て、Anthem/ElevanceのCEOラインまでエスカレーションして、ようやく全額支払いの決定が下りた
故障したCPAPと最初の交換の試み
- 6年間毎日使用していた CPAP が「ひどい音」を立てるようになり、ポンプアセンブリの故障状態になった
- Anthem Ohioは地域の耐久医療機器提供業者の一覧を案内したが、その一覧には美容院のような業者まで混ざっていた
- CPAPを扱う業者を見つけたが、医師の指示がなければ故障した機器は修理しないと言われた
- 以前の睡眠センターは別の州にあり支援が難しく、主治医も元の処方に関係していなかったため、直接対応しづらい状況が続いた
- 6日目に主治医が睡眠記録を受け取り、地域の睡眠センターへ送付し、その睡眠センターがAnthemと話をすることになった
- 34日目にAnthemは耐久医療機器業者宛てに 医療上の必要性確認書 を発行し、新しいCPAPの待機リストに載った
- 既存の機器は修理不能として扱われた
- その間、パートナーの古いCPAPを使っていたが、必要なグレードの機器ではなかった
233日の待機と自費購入
- その後233日間、医療機器業者に定期的に連絡したが、毎回「まだ在庫がない」という返答しかなかった
- メーカーのバックログ、待機順位、月ごとの入荷数、実際に機器を受け取った事例を尋ねても、何の回答も得られなかった
- 267日目に必要な正確な機器が CPAP.com に在庫ありであることを確認した
- Anthemに払い戻し請求の手続きがあるか確認したうえで、3,000ドル以上を自費で支払ってCPAPを購入した
- 282日目にCPAP.comの案内に従ってAnthemのオンライン請求を提出した
- 処方箋
- 領収書
- 配送情報
- Anthemが送った医療上の必要性確認書
請求が異議申立てに変わったAnthem内部処理
- 309日目にAnthemから「異議申立てを受理した」という手紙を受け取ったが、異議申立てなどしていなかった
- 手紙には何に対する異議申立てなのか情報がなく、元の請求についての説明も欠けていた
- 418日目に確認すると、請求はAnthemのWebサイトから消えており、カスタマーサポートも請求記録を見つけられなかった
- Anthemはオンライン提出された請求を 異議申立て と判断して異議申立て部門に回していた
- 異議申立て部門は異議申立て対象の請求を見つけられなかった
- 異議申立てに意味がないと判断して却下した
- この過程は本人に通知されなかった
- Anthemの案内に従い、紙の郵送用フォームで請求一式を再提出し、上記の経緯を説明する詳細な手紙を同封した
「請求がある」と「請求がない」の間の反復
- 499日目にAnthemのカスタマーサポートは2回目の請求を見つけられず、別のツールを通じてようやく最初の提出記録を発見した
- 担当者は「請求がある」と「請求がない」の両方を口にし、本人はそれを継続して付けていた詳細なログに記録した
- ある担当者は会員が機器の請求を直接提出することはできないと言ったが、その後別の担当者は会員請求が可能だと確認した
- CPAP.comはAnthemの文書とは異なり会員による直接請求は不可能だと説明を受けたが、一部の人々は同じ手続きでAnthemへの請求に成功していると教えてくれた
- 541日目にAnthemは「有効な請求がない」とする、「valid claim iamge」という誤字入りの手紙を送ってきた
- 559日目に別のAnthem担当者が282日目に提出した書類を見つけ、請求が存在すると確認した
- 3回目の請求フォームを作成した
- Document Control Number、詳細な手紙、書類一式を書留郵便で提出した
- USPSは8日後に配達を確認した
- 588日目に担当者はDCNで元の請求を見つけたが、「会員が提出した請求フォーム」は確認しつつも「まだ請求はない」と述べた
- 同じ通話で、請求部門が請求を異議申立てに回し、実際には異議申立てではないのに異議申立てとして却下されたことが改めて確認された
規制当局への苦情とCEOラインへのエスカレーション
- 保険が規制産業である点から Ohio Revised Code 3901.381 を確認した
- その条項では、健康保険会社は請求について30日以内に支払いまたは拒否を行い、追加書類が必要な場合は45日以内に処理しなければならない
- Ohio Department of Insurance の Market Conduct Division に連絡し、ODIに保険苦情を提出した
- 602日目にAnthemは請求をシステムに登録して処理中だというメールを送ってきたが、3回の請求はいずれも法定期限を過ぎていた
- 607日目にAnthem担当者は再び「今日から30〜45日」を求めたが、3901.381を引用すると72営業時間以内の迅速処理を約束した
- 610日目になっても折り返しの連絡はなく、Anthemは282日目の請求を受け取ったと言いながら、「プラン上はまだ請求を受け取っていない」と述べた
- 本人はAnthemの社内教育PDF、倫理・コンプライアンス資料、公開スライド、LinkedIn、HRデータベースなどを調べ、コンプライアンス責任者の連絡先とCEOメールアドレスのパターンを見つけた
- CEOに短い要約と詳細な経緯をメールで送った後、Elevance/Anthemの executive concierge から確認の返信を受け取った
最後の争点と666日目の小切手到着
- 617日目にexecutive conciergeが、請求上の問題を1つ見つけたと連絡してきた
- CPAP.comの請求書は、単一項目のCPAP本体1つと、CPAP・加湿器という2つの請求コードで構成されていた
- 本人はCPAPと加湿器が1台の機械に統合された部品だと説明した
- それでもAnthemは複数行項目のある領収書が必要だと求めた
- CPAP.comは、単一製品であるCPAPと加湿器を分離したり、1製品について2行の請求書を作成したりすることは不可能だと確認した
- 623日目にODIは、Anthemがこれを請求コードの問題だと説明しており、ODIは請求コードの問題には介入しないと手紙で知らせた
- ただしODIは別件として2回目の調査を開始した
- 2回目の調査担当者に連絡する方法は提供されなかった
- 636日目にAnthem異議申立て部門は再び異議申立て要求を受け取ったという手紙を送ってきた
- 本人は異議申立てをしていない
- Carelon Medical Benefits Management に追加情報が必要だと書かれていたが、連絡方法や必要な情報は説明されていなかった
- 手紙は、そのサービスに対する承認記録がなく、Utilization Managementから承認を得る必要があるとして締めくくられていた
- 644日目に新しいAnthem担当者がこの案件を引き継ぎ、653日目にAnthemは請求額の全額を支払うと通知した
- 659日目に小切手番号が提供され、666日目 に小切手が到着した
- 小切手を入金し、ODIとAnthem conciergeに感謝のメールを送った後、その事実もログに記録した
1件のコメント
Hacker News の意見
本当の冒険をしたいなら、米国からベトナムへ CPAP 機器を持ち込んでみるといい
こちらでは650ドルの CPAP が2,000ドルを軽く超えるので自分で輸入しようとしたが、米国では処方箋が必要だと言われた。オンラインサービスで、ビデオ通話でいびきをかくかどうかだけ聞かれる、事実上の「処方箋」をもらって機器を買ったところ、配送代行業者が書類を台無しにし、ベトナムの税関でほぼ4か月足止めされた
毎週税関に行って担当者と押し問答したが、ある週は中古に見えるからダメだと言われ、翌週は再販売目的の輸入ではないかと疑われた。結局、睡眠時無呼吸の検査結果で十分だという人に出会い、書類を持っていったが、誰も見ずに機器を渡してくれた
それでも、こういう ランダムな官僚主義のほうが米国の保険よりはましだと思う
頭のいい人なら CPAP 機器を分解して必要な部品だけ持ち込み、残りは中国で調達してベトナム国内で再組み立てすることもできそうだと思う。価格差が1,500ドルならかなり興味深い 裁定取引の機会で、麻薬取引よりましかもしれない。空港にチップの匂いを嗅ぐ犬はいないのだから
本当に悪夢のようだ
書類をメールで送ったところ、日本に物理的にいるのだから日本人らしく 紙の郵便で送るべきだと言われ、郵送で承認書を受け取った後、それをスキャンして税関にメールで送り直し、ようやく通関した
その後、配送会社が住所を誤って処理し、現地の配送パートナーに電話番号と住所の2行目を渡していなかったため、配達員が1週間さまよった末に、カスタマーサポート経由でようやく受け取れた。当時は最悪だと思ったが、今となってはもっとひどい例もあるのだと分かる
会社の ビザンチン式手続きに必ず従わなければならないわけではない。保険約款で補償対象か確認し、新しい機器を自費で買ってから保険会社に払い戻し請求の手紙を1通送り、30日以内に払い戻さなければ少額訴訟を起こせばいい
どうせ保険会社は物理的に法廷へ出てくることも、3,000ドルのために本社へ執行官が来る事態も望まないだろうから、支払う可能性が高い
医療問題にビザンチン式手続きを使うなら、ビザンチン式の罰を受けるべきだ
パンデミック時の供給不足と複数回のリコールのせいで、長い間消耗品を手に入れるのが難しく、妻の最初の CPAP は部品が再生産されず使えなくなった。パンデミック初期から「みんなが諦めた」地点までの間に、新モデルが3つ、リコール、合併があったが、交換用フィルターのセットは1つも届かなかった
別のフィルターなら Amazon で代替品を買えばいいのだろうが、CPAP では適切ではなさそうだ。医師たちによると、古い純正フィルターやきちんと作られていない新しいサードパーティ製フィルターは、CPAP の動作方式のために機器使用中に外れてしまうことがあるという
今では保険を飛ばせば、新モデルとすべての部品を供給業者から簡単に入手できるようだ
自分が先に払ったお金を保険会社に払わせようと争うほうが、はるかに戦いやすい
その後は、メールアドレス、保険会社情報、購入領収書のアップロードといったいくつかの入力欄、SaaS 手数料を決済するカードフォーム、そして実際の郵便発送 API 連携だけの1ページでも実現できそうだ
CPAP における米国保険の悪夢は、残り半分が コンプライアンス（compliance） だ。保険会社は払い戻しの前に実際に使っているか確認するため、機器ログへのアクセスを求めることが多い
CPAP 機器には、ユーザーが制御できないセルラーモデム経由のデータアップロードまで含む精巧な改ざん防止ログ装置があり、概ね米国の保険会社による監視を可能にするためのものだ
こうした監視は不快で侵害的なだけでなく、睡眠時無呼吸の治療にも害を及ぼす。CPAP が必要な人の半分ほどはマスクを着けて眠ることに慣れるのに苦労するが、うまく適応できなければ大金を請求されるかもしれないという恐怖がストレスとなり、さらに眠れなくなって諦めてしまう
それでも睡眠時無呼吸があるなら、CPAP は人生を変え得る。睡眠中の呼吸に問題があると疑うなら医師に相談すべきで、CPAP 以外にも治療の選択肢はある
隅の衣類の山の下に放置された物に保険会社が払い続けたくないというのは、別におかしなことではない
以前、Anthemのような支払者側の請求管理フローを扱ったことがありますが、この話はバックエンドの手続きに深刻な欠陥があることを示しています。
このビザンチン的な手続きが、正当な請求を官僚主義のブラックホールに閉じ込め、Anthemが支払わずに済むようにしている、と見ることもできますが、そこまで単純ではありません。実際には、支払い損益への影響と請求処理上の管理判断が大きく離れていることが多く、Anthemのようなところでは、最終的な費用負担者がAnthemではなく、雇用主に再請求する第三者管理者や連邦政府である場合もあります。
結局、Anthemにとっても、最初から支払っていた場合より、この請求処理コストのほうがはるかに高くついた可能性が大きいです。カスタマーセンターの通話時間は、分単位でAnthemに請求される外注だった可能性が高く、請求処理のバックエンドも第三者システムである可能性が高いです。
こうした問題を直すための投資の投資収益率を見積もるのが難しい、というのが一般的な結論です。利益が小さな事例に広く分散しているためです。だからこそ、こうした小さな事例を明るみに出し、保険会社が痛みを感じ、変える必要を認識するようにすることが重要です。
Anthemの立場では、そもそも支払っていればそのほうが安かったでしょうが、米国の仲介者ゲーム全体は毎年GDPのかなりの割合を食いつぶしています。払い戻し絶望の文化が保険会社に利益をもたらし、保険料を本来より少し低く保ち、人々を病気のままにし続けている可能性も大きいです。
結局、さらに深刻な問題が起きても、それが退職年齢以降に先送りされれば連邦政府が負担できるので、保険会社にとってはまた得になるかもしれません。
英国が、保守党によるひそかな解体の試みにもかかわらず、NHSに必死にしがみつく理由が今なら理解できます。
単純な修理を解決するために、複数の医療提供者を2年間追いかけ回すなんて想像もできません。
英国人としてNHSがあるのは安心ですが、民間保険がきちんと規制されているなら、必ずしも悪いものではありません。英国で民間保険を使った経験もそうでしたし、米国の保険が例外的に規制が不十分なように思えます。
Kaiser Permanenteを医療提供者として使っています。米国では珍しい統合診療提供者の一つで、健康保険会社であると同時に医療提供者でもあります。
Kaiserも完璧にはほど遠く、問題も多いですが、この種の悪夢はありません。Kaiserでは、医師が医学的に必要だと判断したものを自由に処方でき、処方されれば補償は保証されます。別個の請求部門はありません。
緊急時にKaiserの外で治療を受けて請求しなければならない例外はありますが、ほとんどはそのまま機能します。時々、Kaiserが提示する選択肢が気に入らなければ、外部に行って自費で支払います。
最近も、Kaiserが紹介してくれなかったため専門医にかかるのに1,200ドルを自費で払いましたが、雇用主が提供した次に安い保険ではなくKaiserを選んだことで年間3,000ドル節約できたので、なお得をしています。
何より、Kaiserの病院に入れば請求書を一度も見ることはない、という心の平穏があります。Kaiserのような統合システムがもっと必要で、中間業者なしの完全統合型補償を付けた病院システム同士が競争できればいいと思います。
KaiserのCPAP患者なのに、Apriaを相手にせずに済むというのが本当に理解できません。
これまで試した健康保険に関することは、すべてこんな感じでした。他の業界なら、これは詐欺と呼ばれていたでしょう。
私が働く会社が米国で新しい治療法を市場に出す際、最大の障壁は償還です。技術自体は数十年の実績がある検証済みのもので、新しいのは体内での適用部位であり、臨床的利点も今では証明されています。
しかし、米国の保険にこの治療をカバーさせるのが戦争です。臨床的に適していると確認された患者は、実際に治療を受ける患者の約3倍おり、米国の保険が請求の75%以上を拒否しているということです。
そのため組織内には償還専門の部署が別にあります。保険まわりのくだらない手続きを専門的に切り抜けるチームが電話し、請求し、フォローアップし、文書管理番号や通話参照番号を要求します。VAやMedicare/Medicaidを相手にロビー活動をする政府渉外担当者もいます。
米国外では支払者の障壁ははるかに低いものでした。ただしEUには医療機器の障壁という別問題があり、それはまた別の日の長い話です。
米国からオーストラリアに来た人に会いましたが、紹介状なしでもCPAPを安く普通に買えることにかなり驚いていました。食器洗い機のようなものを買うのと似ています。
米国でもメキシコやカナダのような場所に行ってくると、これがもっと簡単になるのか気になります。
民間健康保険を違法化し、すべての人間が医療用品を購入・製作・改造・販売し、輸入・輸出する無制限かつ絶対的な権利を持つよう憲法を改正すべきです。
保険を使うより、ただ物を買うほうが安いのです。株主は持ち分をすべて失い、刑務所に行くべきです。
この記事を読んで怒りがこみ上げました。私ならとっくに諦めていたでしょうし、もちろんそれこそAnthemが望んでいたことでしょう。最後まで粘った筆者はすごいです。