- 子宮内膜症は世界中で広く見られるにもかかわらず、診断と研究が著しく不足している慢性疾患である
- その原因に関する支配的仮説である逆行性月経説でさえ一部の症例しか説明できず、さまざまな理論が混在している
- がんに類似して、遺伝的・後天的変異、組織転移、自律的増殖など、がん的な特徴を一部示すが、実際のがんとは直接的に区別しにくい
- 根治療法が存在せず、現在の処置と薬物療法はいずれも管理（症状緩和）を目的とするにとどまる
- 研究資金の支援が著しく不足しており、障害調整生存年（DALY）に対するNIH資金比率は主要な難治性疾患の中でも最下位クラスである
序論
- 一般の人々の間でも興味深い病気としてしばしば言及される例はあるが、どの病気が「興味深い」と評価されるのかは明確に定義しにくい現象である
- 麻疹、狂犬病、エボラ、破傷風などは、発症機序や患者への影響という観点で特異な病気に分類される
- 子宮内膜症は通常そのようには分類されないが、Harvard Wyss Instituteの研究者との会話を通じて、かなり奇妙な疾患であることを新たに認識するに至った
- 非生命科学分野の知人やシスジェンダー女性の間で行った非公式アンケートでも、子宮内膜症に関する基本的な理解さえ非常に不足していることが確認された
- そのため、子宮内膜症に対する理解のギャップを埋める目的でこの文章を書いた
子宮内膜症が興味深い理由
子宮内膜症の臨床的定義
- 子宮内膜（uterine lining）に類似した組織が子宮の外側に増殖する疾患である
- この組織は卵巣や卵管のような近接部位、あるいは膀胱や腸のようなより離れた臓器にも移植されうる
- この組織は**ホルモン（主にエストロゲン）**によって周期的に増殖・崩壊・出血を繰り返すが、正常な子宮内膜と異なり血液の排出経路がない
- 組織と血液が体内に閉じ込められることで、激しい痛み、炎症、線維化（瘢痕形成）、臓器癒着を引き起こす
- 長期にわたる反復過程は、慢性疼痛・不妊などの構造的変化につながる
主な発生仮説の不完全さ
- 最も広く知られている仮説は逆行性月経説で、月経時に子宮内膜細胞の一部が卵管を通って腹腔内へ逆流し、着床・増殖するという理論である
- この仮説は、解剖学的異常を持つ女性群で子宮内膜症のリスクが高い点によって一部裏づけられている
- しかし、すべてのケースを説明するには不十分である
- 逆行性月経は75〜90%の女性で起こるが、実際の発症率は約10%にすぎない
- 子宮内膜から離れた多様な臓器（消化管、肺、脳など）での確定症例が存在する
- 月経経験のない少女、子宮のない女性、シスジェンダー男性でも発症する
- そのため、この仮説以外にも遺伝的素因、免疫異常、体細胞変異、細菌汚染などの複合仮説が提起されている
最新の病因論的統合理論（要約）
- よく提示される統合モデルは次のとおりである
- シグナル（種子）細胞：ミュラー管由来の胚性幹細胞、循環する多能性幹細胞、月経血中の子宮内膜幹細胞などが「種子」の役割を果たす
- 移植（土壌）環境：逆行性月経、ホルモン療法、慢性炎症などの特定条件下で、種子が腹腔やその他の組織に定着する
- 生存と増殖：免疫回避、血管新生（angiogenesis）、ホルモン抵抗性、体細胞およびエピジェネティック変異の獲得などによって組織環境に適応し、生存しやすくなる
- しかし、胚性幹細胞起源説や腹膜上皮転換説にもそれぞれ限界と説明不足の点が存在する
- 結論として、多様な要因が異質に作用する複合経路とみなされている
子宮内膜症とがんの類似性
- 種子、体細胞変異、組織転移などの主要機序ががん種とよく似ている
- 実際に子宮内膜症病変の組織では、ARID1A, PIK3CA, KRAS, PPP2R1A など代表的ながん遺伝子変異が多く観察される
- KRAS変異の例では、変異率が高いほど臨床的浸潤性や手術難度の上昇が確認されている
- 単一性腫瘍（がん）とは異なり致命的ではなく、形態としては化膿性あるいはびまん性病変が特徴である
- 一部の外科医は**「転移性がんよりも処理が難しい」**と評価している
実質的な治療法の欠如
- 現在の治療法は、ホルモン（経口避妊薬、プロゲスチン、GnRH作動薬など）による周期抑制、あるいは外科的切除と癒着剥離である
- どちらの方法も完全な「治癒」を達成できず、症状管理（症状緩和）に偏っている
- ホルモン療法は病変サイズの変化に対する効果が乏しく、服用中止時の再発頻度も高い
- 手術でも5年以内の再発率は20〜45%、8年以内では約40%再発である
- 今後はWarburg Effectに基づく代謝関連薬（例: dichloroacetate）、血管新生阻害剤なども登場しつつあるが、臨床現場への適用にはかなりの時間が必要である
広く распространしているが極端に過小評価されている代表的疾患
- NIHに対する障害調整生存年（DALY）基準の資金支援比率は、アルツハイマー病、クローン病、糖尿病、てんかんなどと比べて極めて低い（例: 29M:56.6 → 0.5）
- 診断の遅れが深刻で（平均7〜10年）、複雑な手術が必要であることなどから、実際の発症率および疾病負担が公式統計より過小評価されている
- 症例調査の結果、診断済み患者以外に約60%の追加の未診断患者が存在すると推定されている
- これを反映すると、実際のDALYに対する資金支援比率は0.2に近く、COPD（慢性閉塞性肺疾患）に匹敵するほど深刻に低い
結論
- 子宮内膜症は、起源不明、がん的様相、不十分な管理と治療、広範な有病率、研究予算の不足といった独特の特徴をすべて備えた疾患である
- **世界の女性の10%（1億9,000万人）**が影響を受けているにもかかわらず、NIH予算は年額2,900万ドルにすぎない
- 子宮内膜症の「興味深さ」は、意外な因果、複雑性、研究不足という面白さと、十分な研究の必要性を同時に示している
- 他の難治性疾患（がん、アルツハイマー病、HIVなど）と同様に、関心と革新的研究の流入が切実に求められ、潜在的な影響力も大きい
- この病気の魅力的な（？）複雑さそのものが研究動機を与えうるものであり、革新的アプローチの必要性が大きい
1件のコメント
Hacker Newsの意見
診断がつきにくい症例を見るたびに、いつも驚かされる。Endometriosis（子宮内膜症）は、OPが指摘しているようにその代表例だ。以前、New York Times Magazineに医療ケーススタディの連載があったが、患者がいくつもの診療科や専門医を回っても答えが見つからず苦しんだ末に、たまたま知人の叔母がJohns Hopkinsに知り合いの医師がいる、というような偶然で奇跡的に解決する話が多かった。特に女性患者でこうした問題が目立つ。なぜこうなるのかは分からない。医師がシステムに疲弊して関心を失っているのか、独善的で患者の話をよく聞かないのか、診断を単純化しすぎるのか、女性疾患への知識が不足しているのか、あるいは医療界の性差別の問題なのかもしれない。結果として患者は「Dr Google」に頼るようになり、ときには疑似医療にまで流れてしまう。これは決して良いことではないはずだ
原因は明白だ。患者をミステリーとして扱わず、繰り返しのJiraチケットを処理するように素早くさばいている。システムは平凡な90%のケースだけをカバーするよう設計されている。残りの10%に入ると、まともに対応してもらうのは難しい。医療提供企業や保険会社が各種指標を押し付けるので、医師はそれに合わせて動く。医療事故を心配すれば、Epicシステムにあるプロトコルを読むだけになる。こういう状況になるのは当然の構造だ
私のパートナーも今まさにこういう状況にある。私の経験では、ほとんどの医師は診断そのものに関心がないか（あるいは気にかける時間や動機がないか）、「それは自分の仕事ではない」という態度が強い。複数の専門医に会っても、症状の聞き取りは2分で、「とりあえず血液検査をしましょう」と、前の5人の医師がすでにやった検査を繰り返す。血液検査で目立った異常がなければ、「よく分からないので別の専門家を探してください」と手を引いてしまう。家族や知人経由で紹介された医師が効果的なのは、その医師に患者との人間的なつながりという利害や動機が生まれ、少しだけ気にかけるようになるからだ。今のシステムは医師に多くの患者を診るよう金銭的に誘導する一方で、患者を治すことへのインセンティブはほとんどない。実際の治療は医師の「使命感」に依存する構造になっている
現場医療は「まずはxをやってみてください」のように、時間短縮のためのコツ中心で回っている。患者一人ひとりをツリー（fault tree）として分解して考えるより、EMRと監査システムによって80/20ルールに集中する方向へ偏る。事実上、医療を大企業のヘルプデスクにしているようなものだ。私の家族は頭痛で受診し、1%の確率の脳腫瘍だったことがある。最初は血圧が高いだけとして流されたが、症状が微妙に変わったのでCTを撮ったところ、8週間後に診断された。しかしメラノーマ（悪性黒色腫）なら8週間は非常に長い。実際、頭痛患者の99%は血圧やありふれた原因によるものだ。頭痛の患者1000人のうち5人を見つけるためにCTを撮れば、別の合併症が50人に出るかもしれない。医師は大企業のヘルプデスクオペレーターのようなものだと考え、人脈をうまく使うべきだ。お金がない、あるいはこうしたつながりが周囲にないなら、結果は良くないかもしれない
珍しい病気を診断するのは本当に難しいと思う（もちろんendometriosisは一般的な病気かもしれないが）。自分の仕事でもレアなバグを見つけるのは難しいのだから、人間の身体の問題を見つけるのはもっと難しいだろうと想像する
カナダの医療システムを1年以上たらい回しにされた末に、Secondary Hypogonadism（二次性性腺機能低下症）だと分かった。数値上はTestosteroneが「正常」だったが、頭がぼんやりする、疲労感が強い、性欲がまったくないなど、明らかな症状があった。何人もの医師に会っても、大半は軽く流すか「気の持ちようだから運動しなさい」と言うだけだった（私はBMIも健康的で十分運動もしている）。たまに深刻に受け止める医師がいても、追加検査はしてくれない。結局あきらめて私立の泌尿器科医を受診したところ、すぐ追加検査を指示され、原因がはっきりした。HCGを処方されてから1か月で別人のように良くなった。症状もすべて消え、ホルモン値も正常化した。患者が「正常」値を示していても、明らかに治っていない状態なら、もう少し耳を傾けてほしい
身近な人が重いEndometriosisに苦しむのを見た。痛みがひどくて100mも歩けず、ベッドに横たわったままで食事もできず、20kgも痩せた。この病気は非常に深刻化して命を脅かし、最終的には子宮摘出手術を受けてようやく人生を取り戻した。もちろんその代わりに早期閉経も来た。すべての患者がここまで重症化するわけではないが、自分がその「不運な」ケースになるかどうかは誰にも分からない。診断されたら、生活の質を考えて今後を計画すべきだ。妊娠を望むなら必ず優先事項にしたほうがいい。子宮内膜症は不妊に影響する可能性があり、妊娠が症状緩和に役立つ。手術で症状が一時的に良くなることはあるが、外科医の腕で大きく変わる。よく話を聞いてくれる優秀な外科医を見つけるべきだ。また、内部組織が癒着したり、手術後にできた瘢痕組織で内部がさらに癒着することもある。卵巣に石灰化が起きるなど、治療の過程はやや混乱している（レーザー焼灼法など）。症状が重すぎて日常生活ができないほどなら、子宮摘出を先延ばしにすべきではない。他人の言葉に従って痛みに耐え続けず、適切な時期に決断してほしい
多言語を話しながら観察していて面白いと感じたことの一つは、国ごとにGoogleで医療情報を調べると、異なる、時には相反する指針が出てくることだ。たとえば月経中の性行為について、日本ではEndometriosisとの関連から避けるよう勧めるが、英語圏では情報がほとんどなく問題視もされない。月経中の性行為と不妊の関連についても、英語では情報が少なく、日本語ではかなり多い
こういう例は非常によくある。特に育児では、国ごとに相反する勧告がある。イギリスでは離乳食は6か月から、フランスでは3〜4か月から始めるべきだと言う。赤ちゃんの寝室の温度も、イギリスでは16度、フランスでは19度、北欧では赤ちゃんを屋外で寝かせ、ハンガリーでは25度が適切だと言う。私たちの健康に関する常識の中には、ほとんど言い伝えの民間知識のようなものも多い。たいていは健康でない患者か、自分の主観的な経験をうまく説明できない人を相手にしているので、シグナルとノイズを区別するのが難しいからだ
Ureaplasma Parvumも同じだ。ある国では重大なSTD（性感染症）として扱われるが、アメリカでは性感染症としてほとんど語られず、診断や治療を受けるのも難しい。詳しくはこちらとこの背景説明を参照
アルゼンチンの友人が「熱すぎる飲み物を飲むとがんになる」と主張して、スペイン語版Wikipediaを送ってきた。これは文化ごとに異なる健康の「常識」のせいなのか、それとも私が何か見落としているのか気になる
私たちが信頼している「合意された科学」の多くが、実は言語や地域文化の中での反復から生まれているのだと改めて気づかされる
妊娠・出産・育児に関する問題には、国ごとの民間知識の違いが特に多い。西洋では妊娠中に寿司は絶対食べてはいけないと言われるが、日本では寿司を健康食として積極的に勧める。アメリカでは赤ちゃんにピーナッツを与えてはいけないが、イスラエルではピーナッツ菓子が最初に食べるものの一つだ
「逆行性月経（retrograde menses）」理論の議論に関連して、白血病（CML）で骨髄移植を受けた女性がいたが、その後、虫垂炎だと思って手術したところ、実際は子宮内膜症だった。さらに驚くべきことに、組織検査の結果、骨髄移植で入ったXY染色体が移植部位で見つかった。骨髄移植患者でドナーのDNAが体の各所に定着しうる現象は知られているが、この症例で子宮内膜症まで移植された結果なのかは証明されていない
私の彼女も子宮内膜症だ。これまであまり勉強してこなかったが、今回この記事を読んで知ることができてありがたい。実際、女性の健康の多くの分野でよくある話だ。研究資金も不足し、研究自体も軽視されている。女性がSTEMや政治に参加できなかった社会構造が主な原因で、今もなおこうした障壁は存在する。記事の最後で、博士たちがこうした問題にもっと関心を持つようにするインセンティブについて説明していた点が気に入った
誰かの役に立つかもしれないので共有する。関連論文があり、Fusobacteriumという細菌が子宮組織に侵入すると子宮内膜症の発症と関連するという研究だ。論文リンク
とても興味深い話題だ。この記事を面白く読んだなら、最近Hacker Newsで共有されていた前立腺に関する長文記事も勧めたい。こちらはもっと希望があり、幸福感のある結末になっている
記事では手術的アプローチの重要な違いがあまりに簡単にしか扱われていなかった。90%以上の産婦人科医は、病変組織を焼いて破壊する焼灼法しか教わっていない。最近では、病変が付着している周囲まで広く切除するexcisionを専門とする外科医が出てきている。病変組織は表面だけでなく深く入り込んでいることが多く、単純な焼灼では芝刈りのようにまた生えてくる。切除術の方が成功率はやや高いが、万能ではない
出産の神秘と子宮内の「戦争」を思うと、こんな複雑なシステムがこれほどよく機能していること自体が驚きだ。妊娠は症状を和らげることがあっても完治ではない。出生率の低下が子宮内膜症の増加と関係しているか考えてみる価値はある。関連してこの記事を参照
記事で言及されていたか分からないが（文体が気に障って途中で読むのをやめたので）、子宮内膜症は遺伝性が高い。私の妻の叔母のうち一人に子宮内膜症があり、もう一方の叔母の娘たち（妻を含む）も全員同じ病気だった。不妊の原因の一つでもあり（妻も叔母も不妊だった）、卵子が損傷して妊娠しにくくなることがある。多くの生殖内分泌専門医は、子宮内膜症を治療不能とは見ていないようだ。手術による副作用が1%程度なら、それほど高いとは思えない。再発率は患者のケースや早期診断かどうかで異なる。私の妻は20代後半に腹腔鏡手術を受けたが、それほど大変ではなかった。15年後に別の理由で子宮摘出術を受けたが、再発はしていない