アメリカの複雑なヘルスケア制度で最も利益を得ているのは誰か？
(economist.com)- アメリカのヘルスケアの収益構造をめぐる問いは、Big Pharmaが最大の受益者という単純な答えを避け、複雑な利害関係こそが核心であることを示している
- 10月4日、Kaiser Permanenteの従業員7万5,000人超が3日間のストライキに突入し、現場の緊張が表面化した
- このストライキはアメリカのヘルスケア部門史上最大規模であり、病院やクリニックの人手不足問題を浮き彫りにした
- 同じ週、10社の製薬会社が高齢者向け公共ヘルスケア制度であるMedicareと医薬品価格交渉に入ると明らかにした
- 関連法案が製薬会社を事実上交渉の場へ押し出し、政府と医薬品価格を交渉する初の事例となった
ヘルスケアの収益構造をめぐる問い
- 原題は、アメリカの複雑なヘルスケア制度で誰が最も利益を得ているのかを問うている
- 生成された要約によれば、副題は最大の受益者がBig Pharmaではないと示している
Kaiser Permanenteのストライキと人手不足
- 10月4日、大手ヘルスケアチェーンKaiser Permanenteの従業員7万5,000人超が3日間のストライキを開始した
- 今回のストライキは、アメリカのヘルスケア部門史上最大のストライキだった
- ストライキは、アメリカの病院やクリニックが抱える人手不足の問題に注目を集めた
Medicareの医薬品価格交渉
- 同じ週、10社の製薬会社がMedicareと医薬品価格を交渉すると明らかにした
- Medicareは高齢者向けのアメリカの公的ヘルスケア制度である
- この交渉は、関連法案が製薬会社に事実上圧力をかけた結果である
- 製薬会社が政府と価格をめぐって交渉するのは初めてである
1件のコメント
Hacker Newsの意見
O'ReillyでHacking Healthcareを書き、病院システムやグループ診療を運営したことがあり、命に関わる病気の患者でもある。この記事は、医療とは何かすらきちんと定義していない低努力な文章に近く、米国では医療が経済の5分の1以上を占めるのに、「その5分の1で誰が利益を得るのか」という前提自体が不自然だと思う
米国には単一の医療システムではなく50以上のシステムがあり、連邦政府が主に運営・監督しているという認識も誤り。連邦政府が保険提供者として巨大な買い手であるのは事実
米国よりはるかに小さい国々と比較するのもあまり意味がなく、欧州にも単一の医療システムはない。補助金付きの教育と価格統制のため、海外のシステムとの比較は苦痛なほど難しく、OECDの医療データは一言でいえば「ゴミ」に近いと考える。たとえば米国では視力矯正用の眼鏡が医療に含まれるが、ほとんどの他国では眼鏡に処方箋は必要ない。米国の処方眼鏡市場は算定方法によって200億〜300億ドル規模
米国の医療費支払い構造は非常に非効率で仲介者が多すぎ、これはさまざまな歴史的偶然の結果である。米国は国土が広く人が分散しており、非常に高い診療水準を期待し、医薬品を大量に消費し、安くて豊富な食べ物が肥満と関係しているように見え、文化的に危険な活動もはるかに多いなど、複数の要因が重なっている
他文化との差を前にただ手をこまねくより、Medicareの300万ページに及ぶ請求ガイドライン、clearing houseの運営と利益相反、州単位の責任に対するよりよいインセンティブ、反トラスト訴訟のような、クリックベイトの見出しにはならないが実用的なものを見るべき
費用は患者に対して透明に処理され、患者はEHICカードを提示するだけでよい。
つまり無料利用モデルであれ自己負担モデルであれ、それぞれ特性の異なる32の医療システムを1つの普遍的な医療システムのように見ることができる
異なる法体系、言語、医療設計を持つ32か国が約5億人をカバーできるなら、単一の連邦政府の下で50州を持つ米国が3億3300万人に同じことをできない理由はなさそうだ
https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
英国の場合、EHICの相互適用はEUとスイスにのみ適用され、EEAには適用されない
ACAのとき、どれだけ多くの州や政治家が立ち上がって妨害しようとしたかを見ればいい。母が脳卒中を起こしたという理由で保険会社が既往症だとして診療を拒否していた時代を覚えているくらいの年齢だ。こうした腐敗への解決策が、そもそも防ぐことではなく問題が起きた後に対処する形にとどまっている
「反トラスト訴訟」に含められるかもしれないが、多くの地域医療システムで独占化が進んでいることも大きな問題だ
とくにACAのように、米国人がそのシステムを経験するあり方を全国的に変えうる連邦政策を論じるときはなおさらだ
アメリカで現実的に可能な解決策は何だろうか？ ほとんどの先進国は、社会化された医療こそが唯一の道であることをすでに示しており、民間/公的の混合かどうかといった細部は、誰に対しても受診時無料の医療が保証される限り、それほど重要ではない。
核心の問いは、現状維持に深く根を張った利害関係者が多すぎるアメリカで、実際にどう移行するのかという点だ。何百万人もの事務職員や医療保険アクチュアリーを事実上解雇することに、人々が同意するようにする方法はあるのだろうか？ 今のアメリカの政治状況まで考えると、ほとんど不可能な問題に見える
たとえばフランスでは30%の共同保険が必要で、ほとんどの人はそれを補うために民間保険に加入している。Obamacareは構造的にはオランダやスイスの医療制度と非常によく似ている。
ヨーロッパの制度の共通点は価格統制だ。オランダ・スイスの制度とObamacareの大きな違いは、オランダとスイスが医療サービス価格を直接規制している点にある
テック業界から出発して経済学の学位を取り直したが、保険市場は脚の骨折のような予測不可能な出来事にはうまく機能する。しかし、生涯続く疾患のように需要を予測できる場合にはうまく機能しない。だからこそ非市場的な解決策が必要になり、その段階では患者が費用の全額を払うわけではない以上、医療を「過剰に」消費しないようにする方法も扱わなければならない。
より少ない支出でより長生きしている国は多いが、医療企業が議員1人あたり100万ドル以上をロビー活動や選挙資金に使っている状況で、アメリカにそうした制度を導入させるのは難しい
そうすれば人々は保険や治療に狂ったように金を払わずに済むようになる。払い続ける人も一部いるだろうが、公的制度が十分によくなれば、民間の寄生者は消し去ることができる
複数の企業の実際の報告利益率を記事が直接説明したり掘り下げたりしていないのが興味深い。
業界で働く立場から見ると、外来手術センターや高齢者向けプライマリケアのACOグループのような高利益率の分野では、通常50〜75%以上も見られる。ここでACOグループとは、CMSからMedicare Advantage患者を全面的に管理するための報酬を受ける提供者のことだ。
PBMと健康保険プランはたいてい5〜15%程度の低い利益率で、州・連邦のMLR規制に大きく左右される。
大手医療保険会社が誰を買収しているかを見ると、どこにマージンがあるのか感触がつかめる。彼らはそのキャッシュフローを使って別の活動を行ったり、自社の保険台帳内で節減効果を生み出したり、雇用主や州政府のような顧客に対してより競争力のある団体価格を提示したり、消費者に直接負担軽減を提供したり、その四半期の事業目標に合わせてさまざまな組み合わせを選べる
だから皆が垂直統合を進めるのだ。規制されていない法人にマージンを移せるからだ。ほかの業界で見られる単純な反トラスト問題のように感じる。もし彼らが本当に別会社で競争がしっかりしていれば、効率ははるかによくなり、レントシーキングは減っていただろう
誰かが売上の「速度」を見せようとして監視ダッシュボードにスピードメーターのようなものを付けたが、実際には全域システムの状態指標としてかなり有用だった
事業によっては在庫回転が速いため、投下資金がごく少なくても売上は大きく見えることがある
Bloombergの記事も、国際企業がアメリカ市場を誤解した別の事例だった。
https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
イギリスのBoots薬局チェーンは、処方薬よりも店頭の化粧品のような商品をはるかに多く売っており、Walgreensでも同じことができると考えていた。しかしイギリスにはNHSと価格統制があり、アメリカには医療のような特定部門の価格が他のあらゆるものとはまったく違う規模で動くコスト病がある。
しかも、健康保険料を直接払うにせよ、受け取れなかった賃金の形で払うにせよ、税金で払うにせよ、さらに自己負担金まで払った後では、店頭商品を買う金があまり残っていないかもしれない
医療用品だけでなく、食品や小型家電なども売っている
価格に敏感なら、CostcoとWalmartのほうがCVS/Walgreensより良い選択肢だ
米国では処方薬の費用への不満が多いが、本当の悪役は病院だ。特に無保険の患者が何を支払わなければならないかを見るとそう思う
最近、切開も投薬もなく2〜3時間かかった予定済みの非緊急外来処置を受けたが、病院の請求額は10万ドルで、保険会社との交渉額は約2万ドルだった。実際の医師が受け取ったのは2,000〜3,000ドルにすぎなかった
なぜ医師たちが自分の病院を建てないのか不思議になる
AMAのリンクだが、医療費の問題でAMAを聖人君子扱いするという意味ではない: https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
実際の医師が2,000〜3,000ドルしか受け取らなかったという話も、医師が路上で素手のまま処置できるわけではない。そこには税金もかかるし、教育費の返済にも充てられ、すべてが可処分所得になるわけではない。労働者がもっと多くの利益を得るべきだと示唆しているようだが、その経済理論を何と呼ぶのかはわからない
より実態に近い構図は、保険会社がサービスの「費用」の20%しか償還しないことを病院が知っているため、実際の費用が回収できるよう名目価格を5倍に膨らませた、というものだ
もちろん保険が適用されない状況になると、個人がその名目価格をまともにぶつけられるという気まずい状況が生まれる
疑わない人には保険会社に非常に都合がいい。保険会社が悪い病院に対して巨大な値引きを勝ち取ってくれたように見え、保険なしでは医療は不可能なほど高いと感じさせられる
実際には、誰もが保険会社と交渉するために掲示価格をつり上げているだけだ
Chargemasterの料金は、保険支払者が病院にいくら償還するかを交渉する際の基準線として使われるため、実際の費用よりはるかに高いことが多い。Health Affairsの研究によれば、2013年には50床以上の病院がChargemasterに載せる費用を通常4倍以上に上乗せしており、CTスキャンのような一部のサービスでは費用対請求比率がほぼ30に達していた一方、一般的な入院手続きのようなものでは1.8程度とはるかに低かった
保険加入患者は通常Chargemaster料金を支払わず、保険支払者が交渉済み料金で償還した後、自己負担額と控除額未満の負担分だけが回ってくる
https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
契約医療機器メーカーで働いていたときは、より高く請求するインセンティブがあった。作るのに1ドルしかかからない機器は、ある程度以上値上げすると警告サインになるが、100ドルの製品なら300ドルに上げるほうがずっと簡単だ
そのため、1ドルの製品で機能の99%が得られるとしても、ありとあらゆる細かな追加機能が付く。あまりに多くの人が取り分を得ていて、終わりが見えない。医師は管理者がもっと稼いでいるのを見て、管理者は保険会社がもっと稼いでいるのを見て、流通業者やメーカーも見て、結局みんながもっと欲しがる
患者は毎回、1ドルの機器ではなく300ドルの機器を選ぶだろう。どうせ自己負担額は同じだからだ。だがその結果、来年の保険料が上がる
医師、病院、保険会社、メーカーは、価格が高いほど全員がより多く受け取る
このシステムの中には、より安くて99%同じくらい良い製品を選びたがる人が文字どおり誰もいない
米国では大半の人が雇用主を通じて健康保険に加入しており、詳細を自分で選ぶことはできない
自然とすべてが不透明になり、仲介者が生まれる。彼らは利益を取り続け、最終的にコストを押し上げることになる
米国の医療システムが産業用ソフトウェアだったなら、誰もアップデートしようとはしなかっただろう。根本的な問題があまりに構造的で、患者の転帰改善がむしろ不利になるようにできている
完全に新しいシステムを作り、人々をゆっくりそちらへ移していただろう