米国、UnitedHealthへの反トラスト調査を開始
(wsj.com)- 米国の 司法省（Justice Department） が、米最大の健康保険会社の持ち株会社であるUnitedHealthを調査しており、ヘルスケア市場における垂直統合の構造が争点となっている
- UnitedHealthは健康保険だけでなく、薬剤給付管理 や医師グループのネットワークまで保有しており、複数の医療分野にまたがって影響力を持つ
- 調査官はここ数週間、UnitedHealthと競合するヘルスケア業界関係者に聞き取りを行った
- 聞き取りはUnitedHealthが競争している複数の領域で行われ、医師グループ 分野も含まれる
- 今回の調査は、保険、薬剤給付管理、医療提供者ネットワークが1社の中で結び付いた事業構造を精査する手続きである
UnitedHealthの事業構造が調査対象
- 米国の 司法省（Justice Department） が UnitedHealth に対する反トラスト調査を開始した
- UnitedHealthは米国最大の健康保険会社の持ち株会社であり、主要な 薬剤給付管理 事業者であると同時に、広範な医師グループのネットワークを運営している
- 調査は、保険、薬剤給付管理、医療提供者ネットワークが複雑に絡み合う構造を対象としている
競合他社への聞き取りで確認している争点
- 調査官はここ数週間、UnitedHealthと競合するヘルスケア業界関係者に聞き取りを行った
- 聞き取りはUnitedHealthが競争する複数の部門で実施され、医師グループ も含まれている
1件のコメント
Hacker News の意見
United Healthcare は、請求や支払いをめぐる紛争を Optum という別主体に回す構造になっているため、問題が起きると互いに責任を押し付けやすい
Optum は私たちの地域の多くの医療提供者まで所有しており、知人が利用していた病院を買収する過程で、説明もなく請求書を送りつけたうえ、未払いを理由に患者資格を打ち切ったこともある
UHC と UnitedHealth Group は分割されるべきであり、保険会社・プライベートエクイティ・医療提供者のあいだにあるこうした入り組んだ関係は、必須サービスを求める人々からさらに金を搾り取る仕組みなので規制されるべきだ
保険会社はコストを下げようとするはずだと思われがちだが、実際には価格が上がれば保険料もより多く取れるし、株主価値を伸ばし続けるには価格が上がる必要がある
サプライチェーン全体を所有すれば、その方向に強制できるので、実質的に市場は存在しない
UHC は低い免責額、広いネットワーク、そこそこの保障で「良い警官」のように見え、CVS Caremark は毎月のように薬へのアクセスを変え、無意味な事前承認手続きを求め、子どもの ADHD 薬の保障を勝手に承認したり拒否したりする「悪い警官」の役を担っている
効き目があり入手できる薬を見つけると、CVS が保障を打ち切り、家族と医師と薬剤師が全員また最初からやり直さなければならない
最近転職した後も、長年うまく合っていて費用対効果も良かった処方の組み合わせのほぼすべての要素が拒否され、3か月ほどたってようやく以前の85%以上に戻ったが、純粋に事務的な変更のために、とんでもない官僚的手続きを通らなければならなかった
何十年ものあいだ 垂直統合型の医療・保険組織として運営されてきており、Kaiser の保険料を払い、Kaiser の医師に診てもらい、Kaiser の薬局で薬を受け取る仕組みだ
医療大企業はすべて標的にすべきだ
人々が自分の治療がどれほど統合・集中されているか半分でも知れば、暴動が起きるだろう
United は保険会社であり、9万人規模の医師ネットワークを所有して、どの診療を受けるかを決めさせ、Optum を通じて薬価やブランド薬／ジェネリック薬の選択まで左右している
Optum はメールオーダー薬局や専門薬局を運営し、慢性疾患の治療計画や薬の配送まで担っている
United の加入者が医師にかかり、専門医に紹介され、慢性疾患と診断された後に毎月薬を受け取る流れは、結局 United が United に金を払い、United が United に紹介し、United 所有の Optum に渡し、また United が費用を支払う構造になる
もっと安い薬局を見つけてもネットワーク外なら Optum が保障しないため、病院や独立事業者がこの程度の統合と競争するのは難しく、患者や医師に節約や生活の質の改善が還元されることもない
特に、市場と競争が論理的でもなく効果も示せていない分野で、「競争拡大」によって人々を動かすのは難しい
説明された複雑な紹介制度は、規制された独占を規制されていない独占に変える結果に近く、米国の「黄金期」に適切な保険を提供していた Blue Cross/Blue Shield のような本来の規制独占を分割した結果だと思う
この混乱の中で「自由市場の復元」はあまり役に立たず、すでに部分的に崩壊している米国医療には、国家統制の医療が事実上唯一の解決策に見える
ほとんどの医療は患者にとって選択肢ではなく、選択できないものほど高くなる傾向がある
がん患者は腫瘍専門医を比較して選んだ経験もなく、死なないためならほとんど何でも支払おうとするだろう
消費者主導の自由市場の力学が機能するには、ほぼ最悪の環境なので、個人的には巨大な医療複合企業など存在しないほうがよいと思う
存在するなら、一般企業よりはるかに高い反トラスト基準を適用すべきだ
PPO でなければ、大きな組織の中で大半の診療を管理されることが前提で、Kaiser Permanente もその一例だ
理論上は、ネットワーク内にすべてを置けば償還率を継続的に交渉する必要がないので筋は通る
問題は、競争力のある HMO が多くなく、医療が雇用に結びついているため、現在の HMO が気に入らなくても新しい HMO に乗り換えにくいことだ
UH ネットワークを通すこと自体は利益相反ではなく、HMO と PPO の違いの核心であり、理想的な目標は組織全体にわたる調整された提供者チームを持つことにある
医療費支出の一滴たりとも UHG の通行料を逃れられないように、HSA 資金まで吸い上げるために使われている
Unitedを10年少し使ってきて、全体的にはかなり良かった
1人目の子どものとき、妻が1か月ほど入院して病院代が50万ドルを超えたが、自己負担は約3,500ドルで、数年後に同じ子が虫垂炎の手術を受けたときも恐ろしい請求書が来たが、自己負担は約3,500ドルだった
ただし2つ目の件のあと、外科医の退院指示に従って子どもをネットワーク内の主治医に連れて行き、主治医はCTを勧め、同じネットワーク病院の廊下の先にある救急外来のCT装置に回した
結果は良好で回復も順調だったが、後日CTの請求書が届き、数え切れない電話・メール・書留の末、当時の救急外来スタッフがネットワーク外の第三者だったため補償対象外だという最終判断を受けた
全体の補償額に比べればCT費用は小額で、結果には感謝しているが、こちらが補償されない理由を知る手段もなく、何の案内も受けていなかった点は納得しがたかった
人々からさらに金を搾り取るために意図的に作られた請求の罠のように見える
よくあることだとは分かっているが、少なくとも訴訟で簡単に勝てて、方針を改めさせられるべきだと思う
悪意ではなく無知かもしれないが、結果的にはほとんど詐欺に近い
https://www.cms.gov/nosurprises
救急診療はネットワーク外でも補償されるべきなので、CTも補償されるべきだった
2021年以降なら、ネットワーク内施設に行ったのにネットワーク外提供者が勤務している場合に適用されるNo Surprises Actもある
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
世界のどこでも、1か月の入院が50万ドルになってはならない
こうした費用は多くの中間業者、特に最大のマフィアである健康保険会社のせいで生じている
侮辱するつもりはないが、こういう考え方が、米国人をこのマフィアたちにやられ続ける原因にしているように思う
UHCについて私が一番「好きな」話は、医療提供者の視点から見たものだ
The RainmakerのSection U、つまり「すべての請求を拒否せよ」に従っていたかのような時期があり、重大な交通事故の現場でのヘリ救急搬送まで「事前承認」がないという理由で拒否し、複数の人が訴訟を起こした
彼らの考えでは、救急隊員やヘリのパイロットが患者を安定させながら800番に電話すべきだったらしい
「こんにちは、私はトラックにはねられた御社の加入者を処置している救急隊員のJohnです。多発外傷なので病院へヘリ搬送しようと思うのですが、事前承認が必要です。名前ですか？少し待ってください、財布を探してみます。いえ、Smytheです、S-M-Y-T-H-E。はい、分かっています、救助機材とエンジン音で少しうるさいですね。何ですって？はい、看護師相談につながるまで待てます……」
核心的な問題は、自由市場が足りないことにあると思う
寡占も問題だが、米国の多くの被保険者が雇用主を通じて医療保険に入っているため、選択肢がほとんどないことも同じくらい大きな問題だ
保険会社は多くても2社、しばしば1社だけで、保険会社を変えるために転職することはない
プランを交渉する人たちは実際に診療を受ける人たちから遠すぎるし、今では人によって医療ニーズも居住地域も違うのに、団体プランは合っていない
政府はICHRAのような制度を奨励すべきだ
雇用主が医療費補助金を出し、従業員が公開市場のプランを含めて自分でプランを選び、自己負担金や現金払いにも使え、雇用主と従業員の双方が税制優遇を受けられる
会社側にとっても、福利厚生管理者や仲介業者・保険会社との交渉コストを減らせるので、より安く済む
特に中小企業なら、ICHRAを検討することを強く勧める
これらは完全に自然に形成されるものだ
FAANH企業が人材引き抜き禁止合意を作り、今になって突然みんなで解雇しているが、それを偶然と見るのは難しい
麻薬カルテルでさえ、競争する代わりに地域を分け合っている
私の経験ではほとんど使い物にならず、米国で医療を受けるには雇用されている以外の選択肢がない
すべての健康保険会社は消えるべきだ
全部詐欺師で、米国の古いシステムを利用して家族から金を吸い上げている
そもそも金を盗むように設計されていて、システム内の明白な非効率だ
人々がHSA + 破滅的医療費補償の組み合わせに移行すれば、システムの多くの問題は消え得る
私は決して安い患者ではないが、それでも年間支出は雇用主PPO保険料のうち自分の負担分の50%にも満たない
破滅的医療費補償は、医師が処方したら保険会社が患者に尋ねずに支払い、過剰だと判断した場合は後で医師から回収する方式でよい
破滅的医療費補償だけなら、保険会社が第三次世界大戦を起こさなくても、こういう法律を通せるように思う
数年前にUnited Healthcareのプランに加入したとき、ネットワーク内の医師がたくさん表示されていた。
ところが加入してみると、90%以上がUnited Healthcareを受け付けていないか、新規患者を受け入れていないと言われ、結局近くでまともな医師を見つけられず、プランを変更せざるを得なかった。
すべての医師をネットワーク内だと表示しておきながら、実際には誰も診療してくれないのは、虚偽広告のように感じた。
個別の事例だけでもない: https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
議会も関心を示したことはあるが（https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...）、これを是正するには大規模な集団訴訟のようなものが必要になりそうだ。
もちろん本当の解決策はユニバーサル・ヘルスケアだ。
これもある: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
2021年から存在していたマルウェアによるハッキングのため、OptumとChange Healthcareの買収に関係するかなりの数の従業員が数日間仕事をできず、今も続いている。
従業員は「休暇」を得たのかもしれないが、CVSなどで処方箋を待っていた人たちは被害を受け、米国の薬局ネットワークの大部分がダウンして初めて、米国はUNHがどれほど大きな問題なのかを思い知ったわけだ。
在職中、会社は数年にわたって40歳未満の従業員を追い出すことに没頭しており、結局私も解雇されたが、私たちのグループ153人のうち40歳未満は17人だった。
自分の領域の大半を自動化し、文書化も入念にしていたが、突然プラグを抜かれると引き継ぎの時間がなく、大きな打撃が生じる。
こうした解雇を何カ月も続け、退職金はかなり大きかったが、合意書にはERISAで訴訟を起こした場合は返還しなければならないと書かれていた。
全体として、管理職が実際にコードをプログラムに入れる人たちと完全に断絶しているという構図だけが残った。
Optumは地域医療を完全に台無しにした最悪の組織だ。
かなり遠くても、Optumと関係のないところをわざわざ探して避けている。
ようやくこういうことが起きる時が来た。