ユナイテッド、737 Max 9の検査でプラグドアの緩んだボルトを発見
(theaircurrent.com)- Alaska Airlines 737 Max 9の急減圧事故を受け、同型機のプラグドア組み立て状態が航空会社と規制当局の主要な点検対象となった
- United Airlinesの検査で、少なくとも5機の737 Max 9に緩んだボルトや部品が確認され、その一部はドアプラグの取り付け問題に関連しているとみられる
- Alaska Airlinesも、地上待機中の737-9 Max機体の一部で緩んだハードウェアが見られたという初期整備報告を確認した
- Boeingは737 Max 9の運航会社にMulti-Operator Messageを配布し、FAAの1月6日の緊急耐空性改善命令を満たすための検査基準を伝えた
- NTSBはAlaskaの事故機から分離したプラグを回収したが、取り付け不一致が事故原因かどうかはまだ公表されていない
UnitedとAlaskaで確認されたプラグドア問題
- United Airlinesは、Alaska Airlinesの同型機で発生した急減圧事故の後、自社のBoeing 737 Max 9機隊を検査し、プラグドアの緩んだボルトやその他の部品を発見した
- 問題の部品は少なくとも5機で確認された
- Unitedは土曜日の予備検査後、ドアプラグの取り付け問題とみられる事例を確認した
- 追加の締め付けが必要なボルトが代表的な事例だった
- United Tech Opsチームが問題を修正し、航空機を安全に運航復帰させると述べた
- Alaska Airlinesも、地上待機中の737-9 Max機体の該当エリアにアクセスした後、一部の航空機で緩んだハードウェアが見られたという初期整備報告を確認した
- Alaskaの関連告知は会社アップデートに含まれている
部品の位置、整備履歴、検査手順
- Unitedの航空機5機で見つかった問題部品の位置は一様ではなかった
- ある機体では、プラグドアの下部ヒンジを固定するボルトが完全に着座しておらず、ボルトのワッシャーが「回る」状態だった
- 別の機体では、プラグの上部前方ガイドフィッティングで緩んだボルトが見つかった
- さらに別の機体では、ドアフレームの胴体接続点である前方ガイドローラーで問題が確認された
- 他の航空機では、プラグ下端の下部ヒンジブラケットのねじが最後まで締められていない状態だった
- 該当するUnitedの航空機5機は、ch-aviation基準で2022年11月から2023年9月の間に引き渡された
- 通常4,000〜6,000時間または2〜3年ごとに実施される重整備のC checkを受けていなかった可能性がある
- Unitedは、米国航空会社の中でAlaska以外に737 Max 9を運航する唯一の会社であり、79機で最大の運航会社である
- Alaskaは65機を運航している
- Boeingは737 Max 9の運航会社にMulti-Operator Messageを正式に配布した
- このメッセージには、FAAが1月6日に発行した緊急耐空性改善命令を満たすための具体的な検査基準が含まれている
- Alaskaは、検査を開始するにはFAAが運航会社の検査手順を承認する必要があり、航空会社が整備士向けの詳細な検査指示と手順を用意しなければならないと述べた
- Alaskaは737 Max 9の地上待機により、月曜日に約140便を欠航した
- NTSBの調査官らは日曜遅く、Alaska便から高度16,000フィートで分離したプラグを回収した
- この事故で負傷者はいなかった
- ドアに関する具体的な調査結果や、プラグの取り付け不一致が事故原因かどうかはまだ公表されていない
2件のコメント
最近のボーイングは悪いニュースばかり聞く感じですね。
Hacker Newsの意見
Boeingが1月5日の事故の少なくとも8日前には、737 MAXの別の箇所、つまりラダー部分の緩んだボルトの可能性について、航空会社に先行点検を要請していた点が興味深かった
例: https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/boeing-ur...
残念ながら、Boeingはプラグドアのボルトに別の問題があることは把握していなかったように見える
ラダーの組立部は可動部品だが、このダミードアパネルは可動部品ではない
ひどい品質で有名な車で、東欧の緩い基準でもそうだったが、それでも真似しろという意味ではなく冗談だった
軍用機で飛行安全検査を担当していた立場から見ると、その投稿に含まれていた写真は完全にあり得ないレベルに見える
あのボルトが緩んでいたということは、しかもかなり大きなボルトなのに、取り付け工程に関わった複数の人が自分の仕事をせず、やったと署名したということ
整備では、トルクをかけたすべてのボルト、すべてのセーフティワイヤ、取り付け部品ごとに品質保証担当者が横で確認していた
Boeingの中で何かが腐っている
あの会社を地面に叩きつけた、まさにその経営陣のこと
魚は頭から腐るし、こうした相次ぐ問題は、エンジニアリング優先ではなく手抜き型の企業文化が新たに根付いたように聞こえる
Boeingで行った作業とサプライヤーで行った作業の両方を含む。結局、根本原因が何だったのか聞くことになれば興味深いと思う
ボルトと小ねじはかなり興味深い。アマチュアの自転車整備士として、数年の間に犯したミスの一つは、組み立て前にボルトへ適切にグリスを塗らなかったことだった
直感に反して、グリスがないとボルトや小ねじがねじ山の途中で先に引っかかり、長手方向に十分な張力がかかる前に高いトルクが出る。トルクは張力の代理値にすぎず、実際に部品を意図どおり固定するのはこの張力
グリスを塗ると、ボルトを回すトルクが正しい値に達したとき、ねじ山の途中で引っかかっているのではなく、ボルトも正しい張力状態になる
ほとんどの締結具設計では、締結具は張力を提供し、実際の荷重は2つの面の間の摩擦が受けるという点が重要。張力が小さすぎると締結具がせん断される可能性があり、大きすぎると締結具が追加の張力荷重を受けるための余裕強度を失う可能性がある
トルクレンチで目標張力に到達する方法は、通常、精度が±30%程度にすぎない。たいていは設計余裕がこれを吸収するが、余裕を持たせられない非常に重要な用途では、同じ材料サンプルで校正するか、より直接的な測定を行う
直接測定には、伸びを測定できる中空締結具、超音波で伸びを測る方式、ひずみゲージ入りワッシャ、またはよく設計された張力表示ワッシャ／締結具といった方法がある
この設計にそうした複雑な方法が必要だったという意味ではなく、これらの締結具の寸法を決めることも難しくなかったはず。おそらく組立工程のミスか管理不足があった可能性が高い
その状態のねじ山は途中で引っかからない
何らかの理由でねじ山がすでに損傷しているなら、トルク仕様はすでに間違っている。ねじ山が清潔でも、引っかかりがないわけでも、腐食やグリスのない状態でもないからだ。この場合、トルクレンチを基準にすると、損傷したねじ山の引っかかりのせいで適切な張力に達する前にレンチがクリックし、締結具の張力が不足する可能性がある
だからといって、グリスがこの状態の魔法のような解毒剤になるわけではない
ねじ山が損傷しているかどうかにかかわらず、グリスが塗られていればトルク仕様もまた間違っている。グリスが塗られたねじ山も清潔で乾燥した状態ではなく、グリスは潤滑剤なので、トルクレンチが理想的な張力を超えてからクリックし、過張力がかかる可能性がある
自転車や、錆の多い地域の自動車のように、異種金属が継続的に腐食していく物を自宅で扱う人なら、DIN 65151のようなJunker試験装置を用意して、さまざまなグリスがどのような影響を与えるか研究することもできるし、それで論文を書いてキャリアにすることもできる
あるいは、ねじ山を清潔で引っかかりがなく乾燥した状態にしたうえで、最終的な張力算出に影響する潤滑性のない焼き付き防止ペーストで組み立てればよい。Permatexもそうした製品を作っており、他社にもある
航空機では常にエンジニアが言ったとおりにすべき。エンジニアが間違っているなら、作業を止めて彼らと相談すべき
磁石付きの歯ブラシなので、どこにでもくっつけておけばそのまま置いておける
プラグがどのように取り付けられるべきかを示す動画がある: https://youtu.be/maLBGFYl9_o?t=540
整備中にプラグを開ける際に緩めることになる一部のボルトには、回らないようにするピンがあり、この写真にもそのピンが見える: https://x.com/byerussell/status/1744460136855294106?s=46&t=s...
ところが同じ写真で、ドア全体のヒンジを固定する別の重要なボルトは緩んでおり、それらのボルトには本来ピンがないように見える
設計で、いつそのピンを入れるかをどう判断しているのか気になる。プラグの整備は誰でもミスしないように作ってあるが、初期取り付けはそうではなかったのか？
生産過程でSpiritは737の胴体を作り、特殊なドア組立品を「半分取り付けた」状態で列車で送るという
「取り付けられてはいるが、完了してはいない状態」という説明もある
BoeingのWashington Renton工場では通常、このポップアウト、つまり機能しないドアを取り外し、その穴から内部機器を積み込むという。その後、部品を戻して取り付けを完了する。最後に胴体を150%まで加圧し、すべてが正しく機能することを確認するという
このヒンジボルトを締める作業が誰の責任なのか、責任の分散が起きた可能性は想像できる。Spiritはプラグを「半分取り付けた」状態で取り付け、Boeingは内部を積み込むためにプラグを取り外して再び取り付ける
推測だが、Boeingはヒンジを取り外さなかった可能性がある。プラグはヒンジを外さなくても取り出せるからだ。再取り付け時にBoeingの作業者が、自分たちが外したものだけを元に戻したとしたらどうだろう。垂直移動防止ボルトを締めてピンを挿し、それで作業完了だと思った可能性がある。他のヒンジボルトは触っていないので、締めようとも思わなかったかもしれない
https://en.wikipedia.org/wiki/Castellated_nut
https://en.wikipedia.org/wiki/Positive_locking_device
単にそのボルトを「締めるべきだった」という理由だけで、こういう故障がどう起きたのか想像しにくい。それはピン付きのロックボルトで、せん断力を受けるものに見え、クランプ機能はなさそうだ
仮にボルトが緩んでいたりトルク仕様に届いていなかったりしたとしても、どうやって完全に抜けるのか？ せん断荷重を受けている状態で、ボルトが端まで押し出されたということか？ それにリフトスプリングが上側のピンをトラック上部へ押し上げているのではないか？ さらにトラックの曲線を見ると、ドアに外向きの力がかかるほど、ピンがトラック上部に入る方向のように見える
何か別のことが起きている気がする。おそらく別のボルトかもしれない
1社の航空会社で少なくとも5機だって？ 緩んだボルトは些細な問題なのか、それとも聞こえるままに異常な状況なのか？
組み立て中に人々が不注意で雑だったという意味だ
キッチンでゴキブリを1匹見たのと同じだ。1匹だけではない。まだ他の壁を開けていないだけだ
そうでないなら、単にコストセンター式に管理されているエンジニアリングではなく、無能なエンジニアリングという選択肢しか残らない
なぜドアプラグがプラグドアではないのか気になる。つまり客室ドアのように、必要なパネルを内側から取り付け、圧力差で密閉される設計のことだ
この部品は貨物室ドアにより近く見える。貨物室ドアはスペースの都合で通常は外側に開く必要があるが、この場合はどんな設計上の制約があるのだろう？
Alaska Max 9の事故について、これまで見た更新の中で一番よかった
発表者は777のパイロットでA&P整備士でもあり、2時間前に上がった動画だ
https://www.youtube.com/watch?v=WhfK9jlZK1o [13:43]
「私は23年の経験がある航空機技術者で、うちもMax9を運航している。このプラグを開け閉めしたこともある。他の737 NGの長胴型にもこうしたプラグが取り付けられており、Maxだけのものではないことを覚えておくべきだ。すべて同じ方式で動作し、こういう事故は一度もなかった。これが実際に起きたことだと言うつもりはないが、上側のキャプチャーボルト2本とスプリングヒンジを貫通する下側のボルト2本が取り付けられていない場合でなければ、このラグがどうやって外れるのかわからない。上側か下側のどちらか一組のボルトがなく、反対側が取り付けられていたとしても、プラグが外れて機体から落ちるとは思えない。あくまで私の考えだ。」 - @jeffropenn
航空事故が起きると、「何が起きたのか」を知るために最初に見に行く場所だ
迅速な承認手続きを期待していたMax 10は、これからどうなるのか…
Unitedの別の737モデルに乗って滑走待ちしている最中にこれを読んで、心が落ち着いた
https://www.youtube.com/watch?v=maLBGFYl9_o は、ボルトとドアがどのように組み立てられるべきかを説明している良い動画です
8:44 では上側のロックボルト 2 本がローラーピンを上側のドアトラックに固定する仕組みが示され、10:00 では下側のロックボルト 2 本がスライドヒンジポストに掛かる仕組みが示されています。13:10 では、ドアがローラーピンと下側ヒンジポストにほとんど損傷を残さず、きれいに吹き飛んだ様子が見えます。同じプラグが 737-900 にも使われており、そのモデルではこの問題は起きていない、というコメントもあります
素人の推測をすると、ドアをローラーピンと下側ヒンジに実質的につなぎ留めているのは 4 本のボルトだけです。単に誰かがボルトの締め付けを忘れた、というケースではなさそうです。キャッスルナットを使っているので、トルクをかけていなければ余ったコッターピンがあったはずです
そのボルトはかなり小さく見え、直径はおそらく M12 以下で、強いせん断力を受けます。ロックボルトがある上側ローラーピンの場合、互いに直角の 2 つの円筒が接触する構造なので、ごく小さな一点に極めて大きな圧縮力が集中します
コスト削減のために不適切、またはより柔らかいボルトに変更され、それがせん断されたり腐食したりした可能性を推測しています。1 本がせん断されると、荷重はすぐに残り 3 本のボルトへ分散し、すべてがせん断される可能性があります。この仮説は UA 関連の元記事とも合致し得ます。「緩んだボルト」とは必ずしも「ナットを締めておらず、品質保証が悪かった」という意味ではなく、ロックボルトがすべて曲がる、またはせん断され始めた痕跡である可能性があります
締結具は張力が十分でなく摩擦が不足すると、しばしばせん断されます。ところがこのケースでは、動画を見る限り少なくとも一部の締結具には部品間の クランプ荷重がないように見え、その締結具は実質的にピンとしてしか機能していません
プラグの動きを制限する「ストップパッド」部品は別にありますが、見たところ柔軟性がある、または追従性のある部品であるべきように思えます。動画では「ローラーピン」に言及していますが、これはドアではカム機構と一緒に使われる部品です
ストップパッドとローラーピン／ドア／カム機構の組み合わせはドアをしっかり保持するでしょうが、ストップパッドとプラグ／ピンの組み合わせではそうならない可能性があります
図面上はプラグの 6 自由度がすべて拘束され得るとしても、原理的には追従性のあるパッドが締結具にせん断力やガタつきを許し、最終的に故障につながる可能性があります
最終的な必須対策に、プラグをより確実に拘束する カップ／コーンの噛み合いやくさび形の部品が含まれないなら、帽子を食べます