NTSB、アラスカ航空737 MAX 9のドアプラグ重要情報未提出でBoeingを批判

 (npr.org)
1 ポイント 投稿者 GN⁺ 2024-03-07 | 1件のコメント | WhatsAppで共有
  • Alaska Airlines 737 Max 9のドアプラグパネル脱落事故から2カ月以上が経過したが、NTSBはBoeingが原因究明に必要な重要情報をいまだ提出していないと批判した
  • 予備調査では、航空機がBoeing工場を出た時点でドアプラグを固定すべき4本のボルトが欠落しており、組み立て中にリベット修理のためパネルが開けられた状況が確認された
  • 調査官はメールとテキストメッセージから作業時期を9月中旬の2日間まで絞り込んだが、Boeingは誰がいつ作業したかを確認できる文書は見つからなかったと回答した
  • BoeingはNTSBの調査に積極的かつ透明性をもって協力してきたと反論し、最近の要請に応じて737ドアチームの全名簿を提出したと明らかにした
  • 文書が実際に存在しないのであれば、Boeingの品質保証・品質管理・安全管理システム全般への疑問が強まり、FAAも5月末までに改善計画の提出を求めている

NTSBが求めたドアプラグ作業情報

  • Alaska Airlines 737 Max 9でドアプラグパネルが飛行中に脱落してから2カ月以上が経過したが、NTSBは事故原因の究明に必要な情報をBoeingから受け取れていないと明らかにした
  • NTSBのJennifer Homendy委員長は上院商務委員会の公聴会で、Seattle近郊の工場でドアプラグを適切に再装着しなかった責任者が誰なのかをBoeingが明らかにしていないと述べた
  • Homendy氏は「2カ月たってもそれを持っていないというのはばかげている」と述べた

予備報告書が示した組み立て不良

  • NTSBの先月の予備報告書は、航空機がBoeing工場を出た時点でドアプラグを固定すべき重要な4本のボルトが欠落していたと判断した
  • 航空機の組み立て中、胴体の誤って開けられたリベット穴を修理するためにドアプラグが一度開けられていたことが確認された
  • ただしNTSBは、誰がドアプラグを開閉したのかをまだ特定できていない

作業者と文書が確認できない状況

  • Homendy氏は、NTSBが複数回要求した文書と情報をBoeingが提出していないと上院商務委員会で述べた
  • Ted Cruz上院議員が「2カ月たっても実際に誰がドアプラグを開けたのか分からないという意味か」と尋ねると、Homendy氏は「その通りだ。努力していないからではない」と答えた
  • 調査官はメールとテキストメッセージを精査し、ドアプラグ関連の作業が9月中旬の2日間に行われたとみている
  • NTSBは作業時点と作業者を確認できる文書を要求したが、Homendy氏によればBoeingは「見つけられない」と答えた
  • ドアプラグを開閉するチームに所属するBoeing社員25人の氏名も求められたが、Homendy氏はBoeingがまだその名簿を提出していないと述べた

Boeingの反論と議会の圧力

  • Boeingの広報担当Connor GreenwoodはNPRに送ったメール声明で、Alaska Airlines Flight 1282事故の直後からNTSBの調査を全面的に支援するため積極的かつ透明性をもって協力してきたと明らかにした
  • Greenwood氏は、調査初期にNTSBへ関連情報を持っているとみられるBoeing社員とドア専門家の名前を提供しており、最近の要請に対応して737ドアチーム全体の名簿も提出したと述べた
  • 上院公聴会では、与野党の議員がBoeingの対応に不満を示した
    • 上院商務委員長のMaria Cantwell氏は、Boeingの協力不足は「失望というレベルを超えている」と述べた
    • Ted Cruz上院議員は、調査官に対するBoeingの対応を「受け入れられない」と述べた
    • Cruz氏はNTSBに対し、Boeingが求められた氏名と文書を共有することに同意したかを1週間以内に報告するよう求めた
  • 委員会の議員らは、2018年と2019年の737 Max 8墜落事故2件で346人が死亡した後、Boeingが当初責任を回避していたことを忘れていない

記録不在が深める品質管理への疑問

  • Homendy氏は、NTSBが探している記録がそもそも存在しない可能性もあると述べた
  • 記録がないのであれば、Boeingの品質管理慣行に深刻な疑問が生じる
  • Homendy氏は、Boeingには作業実施時点やドアプラグが開けられた、閉じられた、あるいは取り外された時点を含めて文書を保持する手順があると聞いているが、NTSBはそれを確認できていない
  • その情報がなければ、Boeing内部の品質保証、品質管理、安全管理システムに対する懸念が強まる
  • Boeingも、NTSBが探している文書が存在しない可能性があることを認めている
    • Greenwood氏は、ドアプラグの取り外しが文書化されていなければ共有できる文書もないと述べた
    • BoeingはNTSBの調査に対し、今後も全面的かつ透明性をもって協力すると明らかにした
  • FAAもBoeingとサプライヤーの体系的な品質管理問題を懸念しており、Boeingに5月末までに問題解決計画を策定するよう求めている

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1件のコメント

 
GN⁺ 2024-03-07
Hacker Newsのコメント

  • 初期の内部告発レポートにはかなりの文脈が含まれている: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
    このレポートは、FAAより前に、ボルトが再装着されなかった可能性と文書化の問題を指摘していた。内部告発の内容によれば、ドアプラグの取り外しは公式記録システムであるCMESには残らなかったが、非公式システムのSATでは、そもそも公式記録を作成しないかどうかまで議論され、BoeingはCMESの公式記録なしでも作業可能だと結論づけていた。
    SATでの議論では、安全上重要なボルトを外すのは同じでも、その作業を「取り外し」ではなく「開放」と扱えば、公式の「取り外し」記録は不要だという理屈だったようだ。FAAとしては、工場作業員が公式文書・標準・監督なしに安全上重要な作業を行えるようにしたシステム全体を問題視せざるを得ず、現場でそのシステムが実際にどう理解され、どう形成されたのかを把握しようとしているはずだ。Boeingはアラスカ航空事故の作業に直接関わった人々に面談範囲を限定しようとしていたようで、そのためFAAが強く反発している状況に見える

    • その迂回手順は見たことがないレベルだ。まともな職場なら、こうしたものは当該作業指示の不適合事項として追跡し、品質部門がレビュー・承認する。
      まだ作業指示がないなら、使い捨ての一回限りの指示書を作成し、作業前にレビューと承認を受けるべきだ。そもそも文書化が必要かどうかを非公式な議論で決めるという発想自体が重大な懲戒案件であり、FAAにとっても重大な監査指摘事項になるはずだ。Boeingは厳しい立場にあるように見える
    • CMESに記録するかどうかを長々と議論しておきながら、肝心の最も重要なこと、つまりボルトをきちんと締結することを忘れていたというのは理解しがたい。
      人々が自分の仕事が何かを忘れてしまったのに近く見える

  • BoeingはNTSBが求める文書を持っていない可能性があるようだ: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
    それでもBoeingは、そのような文書を保管していると話してきた。法的な理由で認めたくないだけかもしれないし、存在すべきだと言っていた文書が実際にはあまり存在しないのかもしれない

    • 弁護士の立場から見ると、これは悪い法務戦略だ。
      訴訟では文書提出を求められ、存在しないが本来存在すべきだったという事実が明らかになるだろう。そうなれば、訴訟、世論、規制当局のすべてから徹底的に叩かれ、悪意があり対立的な態度のせいでニュースサイクルも長引き、文書がないことが明らかになった時にさらに大きく炎上しかねない。
      結局、非常に高額な和解を強いられ、対立的に振る舞ったがゆえに規制もはるかに厳しくなる可能性が高い。逆に、下請けがごまかしたのかBoeing自体の問題なのかは別として、不可欠な資料がないと認めれば、高コストの和解を避けるのは難しくても、失敗を認めた分だけ悪意ある企業というより杜撰な企業に見え、規制も前者ほど厳しくはならないかもしれない。最初の戦略の期待値は後者よりはるかに低く、Boeingは敗北や非難を避けることはできず、コスト削減を試みることしかできない
    • 記事にすでに含まれていた内容かもしれない。
      BoeingもNTSBが探している文書が存在しない可能性を認めており、Greenwoodは「ドアプラグの取り外しが文書化されていなかったなら、共有できる文書もない」と述べた。だとすれば、NTSBはこのような事案を追跡する記録システムが機能していなかった点について責任を問うべきだ
    • 生産事故に関する内部関係者の推測ブログ記事も、本質的には同じことを言っていた。下請け業者や管理者が、必須のレビュー段階を発動させないよう、作業記録を残す方法を避ける抜け穴を悪用したという話だった。
      そこから「まったく記録されなかった」に至るのは大きな飛躍ではなく、さらに「他の多くのことも記録されていなかった」へとつながりやすい。Boeingは本当に深刻な窮地にあるようだ
    • 「その通りです、議員。私たちにも分かりません」とHomendyは答え、「試みなかったわけではありません」とも述べた。
      要するに、はっきり分からないと言ったわけだ
    • 事実ならかなり深刻だ。少なくとも監査証跡は必ず存在すべきだ

  • 当初、NTSBが「誰がやったのか分かるか」と尋ねた際、Boeingは「分からない」と答え、その後、少なくともその作業を担当していた従業員チームの名簿だけでも求められると、その名前を提供したかどうかをめぐって対立したようだ。
    調査官たちは、ドアプラグを開閉するチームに属するBoeing従業員25人の名前も探していたが、Homendyによればまだ受け取っていないという。Boeingは、関連情報を持っているとみられるドア専門家などの従業員名を当初提供し、最近の要請に応じて737ドアチーム全体の名簿も提供したと述べている。
    NTSBはチーム全員に面談し、供述を照合しようとしているようだ。彼らがそんな昔に誰が何をしたかを覚えているかは疑問だが、こうしたことが日常的に起きているという、さらなる証拠を探しているのかもしれない。すでにかなり明白に見えるが

    • ドアプラグが脱落し得るようにした手順と構造の方に、より関心があるのだと思う。
      問題を見つける最善の方法は、その手順を日常的に扱う人々と話すことであり、特にドアプラグと当該航空機に関する文書が重要だ
    • その航空機は記憶では昨年夏に製造された

  • Boeingと結ばれていた起訴猶予合意は、ドアが吹き飛んだ直後に期限切れとなった。
    その後、Boeingの行動がその合意に違反したかどうかをDoJが調査しているというニュースを見た。そうした合意がある状況でNTSBを妨げるのは、かなり傲慢な態度だ

  • BoeingやAppleなど、いくつかの企業は道を見失っている。もはや顧客を気にかけず、少しでも多く稼ぐためなら、顧客の命を危険にさらすことまで含めて、できることは何でもしているように見える

    • 大企業はもともといつもこういう動き方をしてきた。だから「善良であることを期待する」という解決策はほとんど通用しなかった。企業にきちんと行動してほしいなら、規制しなければならない。
      部分的な市場ベースの解決策はある。ある企業が十分にひどい振る舞いをしたり、十分にずさんな運営をしたりすると、多くのファンドが買えなくなる。ただし基準はかなり低い。Boeingは今や飛行機を安定して作る能力すらないように見えるほどひどいのに、ESGスコアは40ある。悪く、他の主要航空機メーカーよりも悪いが、手を出せない水準にするほどではない
    • とはいえ、iPhoneは何百人も乗せて空から落ちたりはしない。Appleを擁護するつもりはほとんどないが、ここではあまり関係ないように見える
    • Appleがどうやって顧客の命を危険にさらしたのか分からない

  • 航空機の機体作業について工程記録がないという意味なら、思ったより深刻だ

    • その通りだが、おおむねこれが問題の原因に近いように見える。つまり、ずさんな文書化のせいで、そもそもボルトが再装着されなかった可能性がある。
      匿名の内部告発めいた苦情申立人たちも、NTSBがこの正確な問題を調べる前から、これは手順文書化の問題だと言っていた
    • まさに予想されることだ。文書化は企業不正の最大の敵だ。
      犯罪を犯して人を殺すつもりなら、記録がないこと自体が無能を示すとしても、無能の記録を残さないほうがはるかにましだからだ。問題に関する公式ログがあれば、その問題がどれほど根深く深刻か分かる。文書がないということは問題があるという意味だが、その深さを隠せるようにもしてしまう。たとえば、ボルトなしで出荷された他のドアプラグがどれだけあるのか分からなくなる

  • Boeingの注意を引くには、結局ひとつのことをするしかない。航空機の運航停止だ

    • いや、取締役会を総入れ替えし、二度と上場企業の取締役会に入れないようにすべきだ
    • 復讐心を満たすために飛行機を止めるのは些細で悪い前例だ。運航可能かどうかは規制当局に判断させるべきだ。
      政治側はBoeingの民間航空部門と軍需部門の分離を検討するほうがよいと思う
    • 役員にとって意味のある唯一の代償は、資産差し押さえと禁錮刑だ
    • NTSBにはそれはできず、FAAが実行するか無視するかできる勧告しか出せない。
      Boeingの経営陣は、FAAの知り合いたちが当面そうした極端な措置は取らないと確信しているのかもしれない。米国の主要軍需供給業者であるBoeingを潰すわけにはいかないのだから
    • 公共被害をもたらした故意の怠慢に関与した取締役会と経営陣上層部には、純資産100%の罰金を科すべきだ

  • ここでの重大な結果はどこにあるのか。
    命がかかった状況で法を破った企業には、当然代償があるべきではないのか

    • 本気で聞いているのか、それとも実際にはこのシステムがそうは動いていないことを浮き彫りにしたいのか分からない。
      前者なら、現実はそうはなっていない

  • すべての旅行者がBoeing機の座席購入を拒否すれば、簡単な解決策になるかもしれない。本当にその会社が間違っていて、安全手順を怠慢に扱ったと信じるなら、その事業を支持しないのが簡単な答えに見える

    • 「簡単な」ではなく、仮定上の解決策と言いたかったのだと思う。
      Boeingは米国内の大型ジェット機の約60%を作っており、唯一の競合相手は10年分ほど受注残を抱えている。人々がその計画に従うには、今後5〜10年の航空旅行の約60%がキャンセルされなければならず、同時に航空会社は運航中の機材の50〜100%を非常に高価な新造機に置き換えなければならないので、破産する可能性が高い。
      要するに、現実的に試せることではない。Boeingの悪い判断に非常に失望している人間として言っているのであって、Boeingを擁護したいわけではない
    • 政府が支える独占企業を消費者に崩壊させろと求めるのは、残酷な冗談だ
    • ほとんどの旅行者はこの問題を気にしていない。頻繁に飛行機に乗り、航空宇宙工学と操縦訓練の背景もあるが、乗客の立場では私もほとんど気にしていない。
      てこは規制当局と航空会社の側にある。ゲート係員に文句を言ったり、黙って予約を取り直したりするより、選挙で選ばれた議員に連絡するほうが何桁も意味がある。聞くところでは、そうした連絡もほとんどないらしい
    • 主要な予約サイトがAirbusフィルターを明確に提供してくれる程度で満足だ。
      皆が使うわけではないだろうが、気にする人たちには大きな助けになるはずだ

  • ちょっと待って、混乱している。予備報告書によれば、損傷したリベットを直すためにSpiritがドアプラグを取り外し、NTSBも予備報告書作成時点でそれを裏づける文書を持っていたように見える。
    報告書には「記録によれば、リベットは2023年9月19日にSpirit AeroSystemsの人員が完了した不適合指示145-8987-RSHK-1296-002NCに従い、工学要求どおりに交換された」とある。だとすると、NTSBはなぜBoeingの従業員を探しているのだろうか

    • その段落は続けて、Boeingから受け取った写真資料には、左側のMEDプラグが目視できる3か所で固定ハードウェアなしに閉じられている証拠が見られるとしている。
      この画像は2023年9月19日にBoeingのチームメンバー間のテキストメッセージに添付されており、これらのBoeing従業員はその日、2交代目の作業中にリベット再作業完了後の内装復旧を議論していた。第一に、記録を保管する主体がBoeingなのでBoeingに尋ねるのであり、第二に、Boeingの従業員がBoeingの施設でその航空機を作業していたからだ。
      ボルトを締結したという記録がないのは、当然ながら実際に締結されなかったことと一致する。しかし、プラグを開け閉めしたという記録もないのに、実際には開け閉めされていた