- 1月5日のBoeing 737 Max 9のパネル脱落事故を受け、Alaska Airlinesが独自点検に乗り出し、複数の機体で緩んだボルトが確認された
- CEOのBen Minicucciは、177人が乗った便でパネルが脱落した件について、Boeingの品質管理プログラムの改善を求め、強く反発した
- FAAはすべてのBoeing Max 9の運航を停止し、Boeingの生産ラインとサプライヤーが承認済みの品質手順を守っているかどうかの監査と追加モニタリングに入った
- Max 9の比率が高いAlaska Airlinesは数週間にわたり欠航と再調整を行っており、FAAの整備指示が出るまで運航再開の予定はない
- United AirlinesもMax 9で追加の緩んだボルトを発見しており、両社ともMax 10導入と長期的な機材構成を見直す余地を残している
事故後に明らかになったMax 9点検結果
- Alaska AirlinesのCEO、Ben Minicucciは、同社が保有するBoeing 737 Max 9を点検した結果、「多くの」航空機で緩んだボルトが見つかったと述べた
- 点検は1月5日の事故後に実施された
- Alaska AirlinesのMax 9の1機で、飛行中にパネルが脱落した
- 当時、その便には177人が搭乗していた
- Minicucciは、Alaska Airlinesと乗客、従業員が直接影響を受けたとして、Boeingに社内品質プログラムの改善策を求めている
- 彼はエンジニア出身で、このような事故が起こり得るという事実自体が信じ難かったと語った
FAAの運航停止とBoeing生産監査
- Federal Aviation Administrationは事故後、すべてのBoeing Max 9航空機の運航を停止し、安全調査を開始した
- FAAはBoeingのMax 9生産ラインとサプライヤーに対する監査を発表した
- 監査の目的は、Boeingが承認済みの品質手順を順守しているかを評価することにある
- Boeingと第三者サプライヤーは、追加の強化モニタリングの対象となる
- FAAが運航再開に必要な具体的な整備指示をまだ出していないため、該当するBoeing機のサービス復帰時期は決まっていない
欠航と航空会社の対応
- Alaska Airlinesは主要航空会社の中でMax 9の比率が最も高く、数週間にわたり欠航とスケジュール再調整を行った
- Alaska Airlinesは、品質管理システムとプロセスを確認するため、Boeingの生産ラインに独自の監査担当者を派遣する計画だ
- Minicucciは、Alaskaに引き渡されるすべての航空機が高い水準の品質を備えていることを確認すると述べた
- 上院議員のEd Markey、J.D. Vance、Peter Welchは、Boeing CEOのDave Calhounに宛てた書簡で、緩んだボルトがシステム的な問題である可能性に懸念を示した
Max 10導入と長期的な機材構成の再検討
- United AirlinesのCEO、Scott KirbyはCNBCのインタビューで、Boeing 737 Max 10なしで機材の将来を考える案を検討していると明らかにした
- United Airlinesも自社のMax 9航空機で追加の緩んだボルトを発見している
- Alaska Airlinesは過去にMax 10の購入を計画していたが、当該機が認証された後に長期的な機材構成戦略を評価すると述べた
- Minicucciは現在、あらゆる可能性が開かれていると言及した
- Alaska Airlinesが買収手続きを進めているHawaiian Airlinesは、Boeingの競合であるAirbusの航空機を使用している
Boeingの立場と残る調査の争点
- Boeingは、航空会社の顧客を失望させ、航空会社と従業員、乗客に大きな混乱を与えたことについて深く謝罪すると述べた
- 同社は、航空機を安全に運航へ復帰させ、品質および引き渡し実績を改善するための包括的な計画を実行中だと説明した
- BoeingはFAAの指針に従い、顧客企業への支援を継続する方針だ
- Boeingの時価総額は過去1カ月で**19%**減少した
- Minicucciは、今回の事故はBoeing工場に起因する問題だったと見ており、Alaska Airlinesが生産ラインから欠陥のあるドアを備えた航空機を受け取ったことに疑いの余地はないと述べた
- NTSBの調査では、欠陥の原因が誤った設置、欠落したハードウェア、製造上の問題のいずれなのかが確認される
1件のコメント
Hacker Newsの意見
「生産ラインを出てAlaskaに届くすべての航空機が最高水準の卓越性と品質を備えていることを確認するため、Boeingの品質管理システムと手順を監査しに当社の監査スタッフを派遣する」という発言は奇妙に聞こえる
Alaska AirlinesがBoeingを信頼できないため、自社の監査チームを送り込んで品質を確認するという意味である
FAAもBoeingに行って品質手順を確認しているが、現時点ではドアとボルトだけを見ている
問題は、Boeingの他の部品やシステムにも品質問題があるのか分からないことだ。ドアのボルトはより固く締めるだろうが、機体全体の品質検査がどうなるか分からないので、FAAが機体全体を監査するまで運航を停止してくれないと、個人的には安心できないと思う
https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
NASAの非公式発言の中には、かなり厳しい内容もあった
[1] https://aerospaceamerica.aiaa.org/boeing-starliner-error-wou...
[2] https://blogs.nasa.gov/commercialcrew/2020/02/07/nasa-shares...
その両方である可能性もある
引き渡し後に整備士が航空機を分解して確認するより、はるかに簡単だ
最近Airbusの主要組立ラインの公開ツアーに行ったが、顧客である航空会社が自社の品質保証スタッフを組立ラインに置くか、別の会社に費用を払って代行させているとガイドが説明していた
4年前、BoeingはQuality Transformationの一環として品質検査スタッフを削減した
Puget Sound地域には2019年時点でBoeingの品質検査員が3,000人強おり、彼らは通常「第二の目」の役割を果たし、航空機の組み立てに含まれる数万件の作業それぞれが適切に完了したことを正式に承認していた
Boeingの計画は、この人数を翌年末までに2,000人強の水準まで引き下げることだった
ある元品質管理者は「品質検査員と品質管理者を現場から外した」と述べ、建物ごと・シフトごとに約15人いた検査員が1人に減ったと付け加えた
0: https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/boein...
1: https://www.npr.org/2024/01/17/1224998393/boeing-737-max-9-d...
品質は納品を遅らせる不要なコストのように見えることがあり、特に発生確率の低い事象ではなおさらだ
確率が低ければ何事もなく何度もサイコロを振ることができ、単に運が良かっただけなのに、自分たちはうまくやっていると信じるようになる
これ以上現実的な模型は作りにくいという点で、実に賢いやり方だ
今回は死者が出なかったのは幸いだが、危険であってもお金を払ったなら運任せということになる
South Carolinaで製造された787では、これほど広範な問題は起きていない
安全担当人員の変化を計算する際、Puget Soundだけを見るべきではない
取締役会は解任し、会社が立て直されるまで本物のエンジニアをCEOの座に据えるべき
間違った文化の人たちが責任を握っており、これを実質的に扱うまでは変化はないはず
思い切った措置が必要で、そうしなければ会社が壊れかねない
Dennis Muilenburgは筋金入りのエンジニアで、キャリアの大半をBoeingで過ごしたが、737 Maxの既存の問題はまさに彼のCEO在任中に噴出し、結局解任された
エンジニアCEOを望み、実際にいたのに、何も改善しなかった
このレベルの経営層、特に巨大企業では現場の技術からあまりにも遠く離れていて、その分野での経験があるかどうかはほとんど関係ない
もっと重要なのは、Boeingの実際の所有者と全体的な環境だ。Boeingは今や大手機関投資家が大半を所有しており、CEOを選ぶのも彼らだ
Boeingは米国でばかげたほど保護されている企業でもある。Boeingが何をしようと、米国政府はBoeingの支配力を守り、競合を苦しめようとするはず
737 Max問題でもFAAと米国政府はBoeingに再び非常に寛大で、事実上、手首を軽く叩く程度で終わらせた
こういう会社を所有しているなら、なぜその保護を悪用しないのか。なぜ品質を犠牲にして最大限の収益性を押し通さないのか
以前の737 Max事故のときに手首を叩く以上の処罰を受けていたなら、Boeingは全体の品質手順を再評価し、二度と事故が起きないよう、はるかに強く動いていただろう
[0] https://www.investopedia.com/articles/insights/052116/top-3-...
Boeingの取締役会は刷新されるべきで、アウトソーシングであれ純粋なコスト削減であれ人材の能力問題であれ、品質措置が弱体化するのを放置した責任を負うべきだ
しかし企業政治でよくあるように、CEOのような象徴的な人物をスケープゴートにして、根本問題は解決しない
四半期ボーナスだけを狙う利益追求者たちに、明確なメッセージを送るべきだ
多少は役に立つかもしれないが、手順や報告体制を変える能力のような他の要素のほうが重要な場合もある
文化変革を望むなら、それを望み、実行方法を知っているCEOが必要であり、これは工学の問題ではない
https://en.wikipedia.org/wiki/Dennis_Muilenburg
大学時代、米陸軍の補給将校になった人を知っていた
その人はパラシュートを梱包する部隊を任され、指揮官として、チームが梱包したパラシュートのうち1つを定期的に自分で背負って飛び降りなければならなかった
自らリスクを負う仕組みは、品質を維持する自然な動機になる
商用航空機は途方もなく複雑な装置であり、故障は時間がたつにつれて予想外の場所で起こり得る
Boeingの役員と上級管理職は、専用機団ではなく商用便に乗るべきだ
この件がどう展開するか興味深く、現時点では悪い世論を相殺するために、かなり極端な措置を強いられる可能性が高そうに見える
https://fortune.com/2015/01/27/ceo-corporate-jet-perks/
「Alaska Airlinesは、金曜日の事故前の数日間に与圧警告が出た後、空中で劇的な破損を起こしたBoeing機に制限をかけていた」と調査官らは述べた
BoeingはMaxに対して受ける批判をすべて甘受すべきだが、今回の場合は、既知の問題を抱えた航空機を運航したAlaskaも一部責任を共有する可能性を念頭に置く必要がある
出典: https://www.bbc.co.uk/news/world-us-canada-67909417
Alaskaが与圧センサーを直していたとしてもドアはやはり吹き飛んでいただろうし、この事故でどういう責任を共有するというのか分からない
ただ、一般の人々にAlaskaが良い印象を与えないのは確かだ
よく分からないので聞きたいが、今確認されているボルトはドアプラグを固定するボルトだけだと理解している
検査の結果、多くの場合で仕様どおりに締め付けられていなかった
旅客機には数十万個、あるいは数百万個のボルトがあるはずだが、業界は残りのボルトについてどう信頼を持っており、調査がプラグドアのボルトにだけ限定される理由が気になる
その後、Boeingが仕様どおりに再装着する
おそらく意思疎通のミスで、プラグドアは他のドアのように仕様どおり締め付けられず、Boeingも通常の内装作業のために触ったり確認したりしなかったのだと思われる
Alaskaの整備は、その特定サプライヤーの作業品質に焦点を当てることになる
次に、他のボルトは標準的な整備の過程ではるかに頻繁に点検される
ドアプラグの取り付け部は、即時評価が必要な特定の事故がない限り、通常は数年ごとに機種と周期に応じて実施される重整備のときだけ確認される
以前Netflixのドキュメンタリーで見た内容だが、BoeingはMcDonnell Douglasと合併したあと、MDの人たちが主導権を握り、本社をSeattleのエンジニアリングの現場から移したという話だった。
意思決定者と会計中心の人材をエンジニアリング文化から切り離し、会社の文化をそれまで以上に利益中心へ変えようとする動きだったという。
そういう流れでは当然、品質保証担当者を解雇し、長期的には安全と品質の必要性を薄めることになる。
こうした会社は、旅客機部門でもはやできることが限界に達したと感じているように見える。
そのため、さらに稼ぐためにコストを絞り込むようになる。
そこに到達すると、長期的には品質と信頼が低下するしかないと思う。
一夜にしてここまで来たわけではなく、回復できるとしてもすぐには回復しない。
今回の件と、United CEOのScott Kirbyが今後の計画からMAX10を外すと言ったことを見ると、Boeingは深刻な苦境にあり、Airbusは上等なシャンパンを開けてもよさそうだ。
Airbusの生産ラインは約7年分の受注で埋まっている。
時間をかけて生産を増やす計画はあるが、長く複雑なサプライチェーンがあるため、急激な変化ではなく、ゆっくり着実な増加になる。
急激な変化は、サプライヤーの財務を圧迫し、品質問題を生むやり方でもある。
さらに、一部のAirbus機のエンジンにも供給問題があり、既存エンジンは想定より多くの整備と早期の部品交換が必要で、機体が地上に留め置かれている。
航空会社がメーカーに言及するのはごく普通のことだ。価格交渉はそうやって行うからだ。
Boeingのこの一文を読んで、すでに偏見が入っていたのかもしれないが、こう思った。
「私たちはこれらの航空機を安全に運航へ復帰させ、品質と納入実績を改善するための包括的な計画を実行している。FAAの指導に従い、すべての段階で顧客を支援する」
FAAの指導に従うというのは、そうしたことを行う際にBoeingが道に迷っているという意味のように聞こえる。
この分野のリーダーであるべき会社について、頭に浮かべたいイメージではない。
FAAはBoeingの手続きを評価するために自前の監査官を投入すると明言しており、これは「道に迷った」兆候ではない。
一般の大半も、FAAに関する発言を良いものと受け止めると思う。
自動操縦装置の事故後、FAAは安全アップグレードが完了するまで737を運航停止にした。
Boeingは議会に資金を注ぎ込み、FAAの判断は覆された。
これが典型的な規制の虜だ。
前回と同じように、今回も金で逃げ切るだろう。
Boeingは潰せないほど大きく、これは存続させるには大きすぎる状態の一歩手前にある病理だ。