ボーイング、FAA報告書で安全文化の重要要素が不十分と指摘
(ainonline.com)- 1月5日にAlaska Airlines 737 Max 9のドアプラグが脱落した事故以前から積み重なっていた安全性をめぐる議論の中で、FAAの専門家パネルがボーイングの安全文化の欠陥を50ページの報告書で指摘
- パネルは、ボーイングの従業員の多くが just culture と reporting culture の概念を十分に理解しておらず、安全上の懸念を扱う基本認識に空白があると見ている
- 事業部門全体で一貫した安全報告チャネルと手順が確認されず、従業員がどのシステムをいつ使うべきか混乱する構造になっていることが明らかになった
- こうした不明確さは、従業員が安全上の問題だと判断した事案を報告しなくなる可能性があるリスクにつながる
- ボーイングはODAとSMSの実装ロードマップをまだ完了しておらず、FAAは勧告ごとのマイルストーンベースの実行計画と結果の共有を求めている
FAA報告書が指摘したボーイングの安全文化問題
- FAAは月曜日に公開した50ページの報告書で、ボーイングの安全文化の欠陥を指摘した
- この評価は、1月5日にAlaska Airlines 737 Max 9でドアプラグが飛行中に「blow out」した事故以前から続いていた複数の安全問題と公の批判を受けて出されたもの
- FAAの専門家パネルは、航空機メーカーであるボーイングの安全慣行を厳しく批判した
従業員の安全報告に関する認識不足
- 専門家パネルはボーイングの雇用文化を検討した結果、同社の安全への道のりに空白があると判断した
- 多くの従業員は just culture と reporting culture の概念について「skillful awareness」を示せていない
- これは、安全上の懸念を報告する基本要素に対する従業員の認識不足につながっている
報告チャネルと手順の不明確さ
- パネルは、ボーイングの事業部門内で一貫した明確な安全報告チャネルや手順を見いだせなかった
- 従業員は、異なる報告システムをどう使うべきか、どのシステムをいつ使用すべきかを理解していない
- こうした混乱は、従業員が安全上の問題だと考える事項を報告しなくなる可能性があるという懸念につながる
ODAとSMSの実装遅延
- ボーイングは以前、Organization Designation Authorization（ODA） および safety management systems（SMS） の実装ロードマップを提示していた
- しかし、そのロードマップに記された変更事項はまだ完了していない
FAAに共有する実行計画の勧告
- ボーイングは各勧告に対応するための実行計画を策定する必要がある
- 実行計画にはマイルストーンベースのアプローチを含める必要がある
- ボーイングは実行結果をFAAと共有しなければならない
1件のコメント
Hacker Newsのコメント
報告書で明らかになった欠陥は、公正な文化（Just Culture） と 報告する文化（Reporting Culture） にあった
安全文化の5つの中核要素は、1) 関連データを収集・分析し、安全情報を積極的に伝播する情報文化、2) 非難を恐れず安全上の懸念を報告でき、機密性とフォローアップ措置を信頼できる報告文化、3) ミスから学び、変化し、個人レベルで安全管理システムの手順を理解させる学習文化、4) 意図しないエラーは処罰しない一方で、無謀または故意で正当化できないリスクテイクは懲戒する公正な文化、5) 変化する要求に効果的に適応する柔軟な文化である
出典: https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...
よくMcDonnell Douglasの経営陣のせいだと言われるが、以前の記事ではBoeingのCEOが財務上の圧力を見てその方向へ進んだ面も見られ、そのことはFAAの「監視下」で起きていた
1〜4番の反対は「嘘、無知、恐怖の文化」と言える。恐怖は人を懸命に働かせることができ、嘘はその恐怖を普遍化する。情報を縦割りにすることは、より多くの機能を外注するには必要になる。会社が今年、資産から最大の価値を引き出している最中なら、将来になって初めて表面化する問題を報告するインセンティブはない
いったん嘘と報復の文化が根付くと取り除くのも難しく、規制当局が目をそらした後、問題を明らかにした人が処罰されないという保証もない。5番の柔軟な文化は1〜4番が備わって初めて意味があり、そうでなければ糞をあちこちに柔軟に隠す文化にすぎない
以前HNに投稿されていた記事: https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
重要な引用: BoeingのCEO Phil Conditの決定は、予想されていた商用ジェット機ブームを前に会社の損益を綿密に見ながら下されたもので、コスト削減・外注化・デジタル化という野心的なプログラムはすでに始まっていた
誰かが転んでも報告するくらいだ。ところが、航空会社が運航する航空機を作るメーカーが同じエコシステムにいながら、似たような安全文化を共有していないというのは困惑するし、同時に多くのことを説明している。航空会社は問題を常にメーカーとFAA/NTSBに報告している
内部者だと主張した人物が言っていたように、記録システムと非記録システムがいくつも重なっている状況を見ると、Boeingの実際の手順そのものを大きく見直す必要がある
こういう時には、トップダウン + ボトムアップの独立確認が有用だったと思う。経営陣がシステムA、B、Cで安全手順Xを作り、教育を配布した後、現場の従業員を独立にインタビューして、その手順が実際に理解されたかを測定すべきだ。結果が満足できなければ教育を追加するか、手順を再設計すべきである
こうしたことはあまりにも頻繁に副社長級のPowerPointレベルで終わり、現場の現実は誰にも知られないまま乖離していく。地図は現実ではなく、代表性のある無作為標本へのインタビューは難しいことではない
Boeingは約半世紀にわたり旅客機の世界的リーダーだったが、過去15年間に数多くのミスを犯した。安全な製品を作る知識が意図的に捨てられ、その知識を復活させようとする試みが意図的に無視されると、こういうことが起きる。Boeingの場合は利益増加への欲求が原因で、四半期末に残るかもしれない金がかかるという理由で、こうした教訓を学ぼうとしない
誰かが繰り返しミスをするなら、そのミスが意図しないものでも解雇されざるを得ない。そうでなければ不適格な従業員が増え、長期的により多くの安全問題を生むことになる
これは1997年のMcDonnell Douglas合併以降、安全文化が崩れ始めたという広く浸透した認識を裏付けるものではないかと思う
参考: https://news.ycombinator.com/item?id=26417095
ただし、その問題の原因や、感染がいつどこで始まったのかまで確認しているのかはよく分からない
製造を米国全土に散らしたのも、国防というより、より多くの選挙区を利害関係者として結び付ける性格が大きい。戦争では、1つが断たれても別のところから軍需品を調達できるよう、重複したサプライチェーンが必要だ。今あるのは重複ではなく、単一障害点が複数あるサプライチェーンに近く、1つを失えば全てが崩れる
Wendover Productionsが作るコンテンツはどれも役に立つ
これこそがBoeingの本当の問題。MCASの設計失敗とドアプラグの脱落は孤立した事件ではなく、より大きな問題の症状だと思う。
今空を飛んでいる航空機に、まだ隠れた欠陥がどれだけ残っていて、今後何を引き起こすのかが心配だ。最近、737 MAXと20年経ったA319のどちらかを選ぶ機会があったが、Airbusの安全文化のほうを信頼して後者を選んだ。
「混乱のせいで、従業員が安全上の問題だと考えることを報告しなくなる可能性がある」というくだりを見ると、少なくとも一部は意図的だった可能性に賭ける人もいそうだ。
報告経路が過度に複雑で、人々が使い方を知らない場合、それは会社が報告を望んでいないから、というケースがかなり多い。報告が残れば書類上の痕跡ができ、会社が無視したあとに事故が起きると困ることになる。
不可能なことを達成した人を昇進させながら、どうやって達成したのかを調査しなければ、最終的にはSuperfund汚染地、環境汚染、大規模な安全リコールにつながる。
彼らは求められたことを実行したのではなく、ごまかす方法を見つけたのだ。さらに悪いのは、同僚や部下がそれを知り、そういう人たちが報われるのを見ることだ。「道徳的に柔軟な」人たちはまねをし、原則を持つ人たちは去るか燃え尽きる。
20年前には、米国の自動車会社がBig ThreeであるFord、GM、Chrysler以外に増えるとは誰も思っていなかったが、今ではTeslaや複数の会社がある。
20年後にBoeingの座を置き換えられそうな米国企業は、今存在するだろうか。TeslaがBig Threeと違っていた点は、EV優先・EV専業だったことだが、航空産業ではどんな差別化要素が出てくるだろうか。
米国にはCessnaとGulfstreamがあり、カナダには、AirbusとともにAlabamaでCSeries/A220を設計し、ある程度製造したBombardierがある。
Bombardier CSeries騒動は、Boeingが米国政府を使ってBombardierを潰そうとした事件に近かった。Bombardierが複数のカテゴリで737 MAXと非常に競争力のある航空機を作り出したからだ。それでも得られる教訓は、政府の大きな支援があれば、小型ジェット機メーカーでもAirbus/Boeingの現実的な競争相手を作れるということだ。
商用航空機の顧客は多くなく、既存の航空機は適切に整備すれば数十年使える。そこに商用航空機メーカーを運営する本質的に高いコストまで加わると、この分野でより多くの企業を支えられるほどの需要は十分にない。
これを変えるには巨大な技術的ブレークスルーか、旅客航空の移動方式の根本的な変化が必要だが、近い将来にはどちらも起こりそうに見えない。
ひどい自動車で始めることはできても、ひどい飛行機は絶対に受け入れられない。MAX問題はBoeingを死に至らせる可能性もあった。Boomが超音速飛行のニッチで経験を積んで成功するかもしれず、時間だけが教えてくれるだろう。
バリューチェーンを上ってこようとする他の企業もあるだろう。
Boeingの経営陣は明らかに物事を台無しにしており、自分たちにはかつてないほど多くの報酬を与えながら、労働者とサプライチェーンの下請け業者を粗末に扱っている。
その一方で、納税者であり時々利用者でもある私には、かつてないほど大きなコストとストレスを押し付けている。少数の経営陣が、会社、より広い経済、米国の納税者を犠牲にして自分たちの価値を最大限に引き出すことを何と呼ぶのかはよく分からないが……犯罪的に聞こえる。
テクノ封建主義へようこそ。上の方々は自分たちの報酬をとても上手に確保しているので、さあ仕事に戻るといい。
大いに役立つ方法は、HRとはまったくつながっていない安全インシデントチームを置くことだ。
このチームは誰も解雇する権限を持たず、人事評価に報告することもできず、管理者に個人の話をせず、安全に関する問題だけを記録・集約すべきだ。オオカミが来たと頻繁に叫ぶ従業員が一人や二人いるかもしれないが、彼らの仕事は調査し、具体的な問題を直し、匿名化し、報告を集計することだ。
こうした分離構造が公に知られていてこそ、誰もが安心して話せる。FAAが一般航空の死亡率を大きく下げた方法も、部分的にはこれと同じだった。警察ごっこをやめ、エンジニアのようにアプローチしたのだ。
年を取るほど、行政肥大化は組織の癌のように見え、ある程度避けがたい運命のように感じられる。安全報告組織を設置すれば、最初は意図した仕事ができるかもしれないが、どこかの時点で報告を最も多く上げた人に昇進が回り、初期の意図が歪められる可能性がある。
別のスレッドで、EASAとFAAがAirbus/EASAのエンジニアをBoeingに送り、おそらくその逆も行い、ミスが見つかれば大きく問題提起できたという内容を読んだ。そういう構造のほうが操作しにくそうに見える。直接知っている事実ではなく、別の議論で読んだ記憶なので、伝聞程度に受け取ってほしい。
Boeingに安全ポリシーや手順がないのではなく、誰もそれを知らないので何も報告も修正もされない、という意味なのか？
今回の結果は予想よりさらに悪い。AirbusとEmbraerはどうなのか気になる
HamburgのAirbus拠点の近くに住んでいて、工場見学を一度したことがあり、何年もの間に何人かの社員と会って、そこで仕事がどう回っているのか話したことがある。ただし、数人の社員との会話と工場見学だけで判断するには、最も信頼できる根拠とは言えない
この報告書では、少なくとも2つの問題群が見える。背景から言うと、以下の段落の「安全」をすべて「品質」に置き換えても、経験により近い似た話になる
大文字のSafety Cultureは、再現したい創発的な行動を研究し、できるだけ体系化しようとするもの。報告書が言うようにSafety Cultureは5つの柱で構成されるが、こうした分類は研究・分析・事後推論の結果だ。実際に長期にわたり安全面で卓越していた組織の共通要素を研究し、会社はそれを「実装」して実際の安全文化を植え付け、維持しようとする
Safety Management SystemはSafety Cultureを達成し維持するためのツールだ。「X管理システム」とは、他のすべての手順が従うべきメタ手順と手順を定義した文書群に近く、これによって従業員に「正しいこと」をさせ、結果として実際の安全文化を得ようとする方式だ
本物の安全文化を維持できなかった最悪の場合でも、SMSは最も無関心な従業員に最低限の安全基準を強制するツールになる。もちろん莫大なコストがかかる。会社で交換用のPCを1台もらうために3つの承認を待ったことがある人なら、似た状況を見たことがあるはずだ
もう一つ重要なのは、BoeingとICAOが参照しているSafety Cultureモデルが、Boeingの歴史に比べるとかなり新しいという点だ。報告書のSafety Cultureの参考文献は1997年で、ICAO Safety Managementマニュアルの初版は2006年。Boeingはこうした大文字の概念が生まれる何十年も前から安全な飛行機を作ってきたし、公式化されたSafety Cultureに従わなくても安全な製品を作ることは十分可能だ
報告書が確認した1つ目の問題は、Boeingがこの5〜8年の間に新しいSMSを導入し、Safety Cultureポリシーを採用したものの、展開に失敗したように見えることだ。報告書は、Boeingには安全を扱う既存のポリシーと手順があり、それらが新SMSのポリシー・手順と並行して存在していると見ている。従業員はSMSの持続可能性にも懐疑的で、これが単なる経営陣の流行なのか確信を持てていなかった
「知識不足」に関する発見は、実際の業務は常に既存手順で処理されると見なし、役に立たない見せかけだと思ってオンライン研修モジュールを漫然と流した人に期待される姿と、まさにそっくりだ。もちろん展開失敗が必然的な結果というわけではなく、以前に実際の安全文化が不足していたり、経営が平凡だった環境でも、必ずそうなるわけではない
問題は、この程度なら短期的な安全の観点ではもしかすると耐えられたかもしれないが、既存の骨組みも効果の面で腐りつつあったようだという点だ。二重システムはその効果をさらに低下させている
つまりこの報告書は、Boeingが大文字のSafety Culture達成に失敗したことに焦点を当てているが、行間を読むと実際の安全文化の不足と、有能な変革管理の不在も明らかになる
安全文化は、手遅れになるまでMBAたちには金額に換算しにくい
しばらくネットワークセキュリティ分野で働いてみると、そこも同じだった。うまく回っているときは「なぜあなたに金を払っているんだ？」になり、大惨事が起きるとまた「なぜあなたに金を払っているんだ？」になる
FAAは、安全が事業モデルではないことを察知するところまで、どれほど近づいたのだろうか？
「われわれは安全を『売って』はいない。それはわれわれの事業モデルではない」 - Boeing CEO
参考: https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...
ただし、商用航空機を複数機購入し、それに伴ってパイロットや乗務員を訓練することは、何よりも本当に長期のコミットメントに近い。安全も重要だが、信頼性も重要だ。Boeingの特徴は常に古く実証済みの技術を選ぶことで、そこには魅力があった。しかし最近は、Airbusが時代に合わせて航空機を進化させてきた一方で、Boeingは作り方を忘れてしまったような印象を拭えない