米連邦航空局（FAA）、ボーイングの独自航空機検査権限の剥奪を検討
(on.ft.com)- この措置は、アラスカ航空のボーイング 737 Max 9 のドアパネルが先週オレゴン州上空で脱落した事故を受けたもの。
- ボーイング社員が航空機の安全性を認証する「組織指定認証（Organization Designation Authorization, ODA）」プログラムは、2018年と2019年に発生した2件の 737 Max 8 墜落事故以降も注目を集めてきた。
FAAの調査と監督強化計画
- FAAは、ボーイングの航空機生産に対する監督を直ちに強化する計画を発表した。
- FAAは、ボーイングが提示した仕様どおりに航空機を製造しているかどうかを調べるため、木曜日に調査を開始した。
- 737 Max 9 の生産ラインとサプライヤーに対する監査を実施し、ボーイングが承認済みの品質手順を順守しているかを評価する予定。
品質管理問題と政治的反応
- 問題となったドアパネル部分を供給する Spirit AeroSystems は、昨年、品質問題で注目を集めた。
- ワシントン州選出の上院議員マリア・キャントウェルは、FAAの航空機検査における役割に疑問を呈する書簡を送った。
- キャントウェルは、ボーイングの生産に関わる特定分野の監査を求めていたが、FAAは不要だと回答していた。
運航停止と安全最優先
- FAAは、Max 9 の運航中に発生するあらゆる問題を監視すると明らかにした。
- 現在は米国外でのみ運航されており、世界全体で約215機ある。
- 事故後、FAAは先週土曜日に 171機の Max 9 に運航停止措置を取った。
- FAAは、安全が確保されるまで 737-9 Max の運航再開時期を判断すると強調した。
ボーイングの協力表明
- ボーイングは木曜日、規制当局の調査に「全面的に協力し、透明性をもって」対応すると発表した。
GN⁺の見解
- この記事は航空安全に関する重要な問題を扱っており、ボーイングが独自検査権限を失う可能性があるという点で、航空業界に重大な影響を及ぼし得る。
- FAAの監督強化と、独立した第三者検査機関の導入可能性は、航空機製造の品質と安全性を高めることに寄与し得る。
- こうした措置は、過去の航空事故から教訓を得て航空安全基準を強化しようとする規制当局の取り組みを反映している。
1件のコメント
Hacker News の意見
政治腐敗と金の問題を語るなら、Madison の Federalist 10 は読んでみる価値がある
人間の善意に期待する政府は失敗せざるを得ず、持続可能な政府には強い抑制と均衡、異なる利害を持つ複数の派閥による競争が必要だという深い分析である
現代の中国も、Mao Zedong 以後わずか50年で、すでに体制の限界に達したと見ている
「野心は野心によって抑制されなければならない」という言葉のように、政府の権限は最悪の人々が政権を握ったときにも許容できる水準にだけ与えるべきだ
首相が議会で選出される制度では、行政府と立法府は分離され得ず、むしろ連立政権の形成が妥協へのインセンティブを高めることもある
米国は行き詰まりが頻繁で妥協が難しく、不満と不安定性が高まり、対立が何十年も解決されないまま臨界点に達する傾向がある
司法審査についても、米国では最高裁が法律を即座に無効化できるため他国よりはるかに強く見え、これは時には良いことだが、根本的には非民主的である
実際、政党は抑制と均衡のために政策課題を通しにくく、最高裁の掌握によって統治しようとしており、これは効果的な民主主義の特徴には見えない
当時の著者たちは理論化していただけで、現代の民主主義や共和国が実際にどう機能するかを正確には知らなかった
憲法起草者たちも、多くの部分が間違っている可能性があり、実際の経験を積んだ後に大幅に修正・置換されるだろうと公に述べていた
今日、一方の陣営の支配的な正統性は原意主義だというが、建国者たちが現代の最高裁を見たら、正気ではないと言っただろう
米国の安定性は、憲法の文言に劣らず地理的条件と天然資源のおかげが大きい
両側に大洋があり、余剰の耕作地があることは、外部・内部の対立リスクを大きく減らす資産であり、米国はそれをほとんど無料で手に入れた
また、米国がこれまで同じ政府として存続してきたとは見なしにくいという主張も強い
南北戦争後の中央集権化と、編入原則を通じた修正憲法の州への適用は、1789年に作られた政府とは根本的に異なる、はるかに均質な国を作り出した
さまざまな民主主義・安定性指標を見ると、立憲君主制も同程度、あるいはそれ以上にうまく機能しているように見える
人間の善意に依存する政府が失敗するのだとすれば、現在の米国体制が近い将来に生き残るかどうかも、かなり不確実に見える
どの産業が自分自身を検査することを認められているのか疑問だ
自己検査は検査という目的を完全に台無しにするもので、自分の裁判で裁判官であり陪審員でもあるようなものだ
そもそもこうした制度が存在すること自体が驚きだ
特に個別企業ではなく産業単位の自主規制機関に任せる方式は、完全に壊れたモデルのようには見えず、実際かなりうまく機能し得る
監督は維持しつつ、自主規制機関が機能不全に陥れば国家の規制機関が介入する権限を残しておく構造だ
自主規制機関の運営者は組織を存続させることに利害関係があるため、むしろ政府より厳格になるインセンティブもある
問題が起きれば政府が直接監督を求め、今の状況がまさにそれだ
[0] https://en.wikipedia.org/wiki/Self-regulatory_organization
[1] https://www.investopedia.com/terms/s/sro.asp
その結果がPotters Bar事故につながり、生存者だった同僚はその後、自分は「普通ではなくなった」と語った
当時、政府がRailtrackに線路を修繕するよう圧力をかけると、Railtrackは資金がないので政府が支援すべきだと反発したが、意図した結果は得られなかった
結局Tony Blairは鉄道産業の一部を国有化せざるを得ず、その後14年間にわたり保守党政権が続いても、再び民営化しようという提案は出なかった
米国政府はコンプライアンス規制が得意ではなく、米国人も規則をよく守る方ではないので、一つ一つ取り締まるのは負け戦に近い
代わりに米国の規制機関は調査と起訴が得意だが、今の問題は自分たちが得意なことをしていない点にある
NCAAでは、職員が重大な規則違反をすると、プログラム責任者が「監督不行き届き」で処罰される
BoeingのCEOも監督不行き届きでコンクリートの独房で時間を過ごさせるべきで、反トラスト部門による分割の脅しまでかければ、次のCEOは自主規制をもっとうまくやるだろう
例えば建設工学では、政府が提出されたすべての図面を隅々まで精査するわけではなく、一部の抜き取り検査と書類確認程度を行う
最終的な責任は記録上の責任技術者にある
建物検査も、すべてを見つけられるほど長く詳細なものではなく、主に重大な間違いがないかを確認する抜き取り検査に近い
このような場合、検査手順は政府が承認し、適切に実施されているかどうかは提出・保管される大量の文書で検証される可能性が高い
裁判官と陪審員というよりは、同じ法律に基づいて同じ申請書を提出する民間弁護士と公的弁護士に近い
もちろん、ミスや過失、悪意ある行為が防げるわけではない
https://news.usni.org/2020/06/19/navy-has-mitigated-risk-of-...
政府が検査するからといって品質が保証されるわけでもない
検査の失敗は、経験不足、過労、上層部からの「早く通せ」という圧力、コスト削減といった平凡な理由でも起こり、検査官の給料をアンクル・サムが払っていようがBoeingが払っていようが、いずれもあり得る
なぜ焦点が FAA だけに当たっているのか気になる
EASAやほかの機関もあるのに、彼らもFAAのようにBoeingの自己検査と自己評価を認めているのか分からない
BoeingとFAAだけを責められるのかも疑問
BoeingがFAAとそこまで密接で、安全を見落としていたのなら、EASAの手続きは欧州での運航認証時にBoeing機をもっと厳しく見るべきだったのではないか
特にAirbusに有利に働き得るし、両者の間には一定の利害関係も明らかにあるはず
例えば、EASAはどうやって737 Maxの MCAS を認めたのか分からない
BoeingがFAAの信頼を悪用したことは分かるが、EASAがなぜ同じ問題を提起しなかったのかという点が抜けている
これらの航空機が世界中で使われるように認証しているのはFAAだけでは絶対にないのに、皆それを忘れているように見える
少なくともEASAもFAAと同じくらいひどい認証をしたし、理論上FAAにはBoeingに利用されたという言い訳が可能だとしても、EASAは全体の再認証を行うべきだったので、むしろもっと悪い可能性がある
FAAが耐空性改善命令とBoeingが従うべき規則を出し、EASAはおおむねFAAに依存する
逆にAirbusの問題では、FAAがEASAに従う形になる
FAAとEASAの要求事項はおおむね整合しているので大きな違いはないが、Boeingは過去の エンジニア主導の文化 に寄りかかって持ちこたえてきた
自己認証は「安全上必須」ではない項目にのみ認められるため、その指定自体をFAAに審査させるほうが有用に思える
BoeingがMcDonnell Douglasと合併した後、GE系の人々が主導権を握り、本社移転は整備士やエンジニアが会計担当者に直接抗議できないようにするための意図的な決定だった
South Carolina工場の設立と労組結成阻止を思い出すと、Boeingは人間が作る最も高価で、かつては収益性も高かった物から労働の取り分を減らすことに集中していた
何年分もの受注が積み上がり、作る飛行機ごとに何年も前から売れている状況でもそうだった
航空機を作る労働者をできるだけ安く、代替可能な存在として見ようとする 会計中心の会社 が作った飛行機に乗りたいか、と問いたくなる
だから米国の工場にEASAの監査官が来ることもあるのだが、普段見慣れたFAA DERがマイクロメーターと小さな手帳を持った冷徹なEASA監査官に置き換わると分かると、皆ものすごい恐怖を感じていた
純粋に逸話だが、彼らはふざけてはいなかった
FAAが、こちらが何かをこっそり通そうとするのにうんざりしたとき、EASA/EUROCAE側を「偶然」連れてくることがあったように思う
「その消耗品の小細工をもう一度俺にやったら、Hansを呼ぶぞ」という感じ
EASAのメカニズムも多くの面で似ているが、実際に作業する個人の属性よりも、設計・製造会社内の監督組織の属性により焦点を当てている
数週間前にこのテーマで討議文書を書き、商業的圧力からの独立性、専門性へのアクセスといった問いを扱った
https://onedrive.live.com/?authkey=%21ALZ0IuyZGHImolY&id=D37...
それでもEASAは間違いなく注目するだろう
多くの人は、別の主体が検査していればこうはならなかったはずだと考えているようだが、この問題はおそらく手順上の欠陥に起因している可能性が高い
第三者でも起こし得るミスである
Boeingが悪意をもってコスト削減のために隠したとか、すべての航空機に影響する巨大な設計ミスを犯したという類の問題ではなさそうだ
誰かがプラグを取り付けている最中に電話や交代などで邪魔が入り、ボルトを入れるのを忘れ、検査があったとしてもその検査も見落とした可能性がある
航空機の文書がどのように、誰によって作成されたのかを明らかにする助けになるだろう
定期整備をしていた第三者の整備士にも同じように起こり得ることだ
この会社は以前、「広範な品質上の失敗」で訴えられたことがある [0]
労働者が問題を提起したが無視され [1]、記録の改ざんを指示されたという主張もある
[0] https://news.yahoo.com/maker-boeing-door-plugs-sued-00335449...
[1] https://jacobin.com/2024/01/alaska-airlines-boeing-parts-mal...
まだ根本原因は分かっていない
それらのボルトが取り付け時には所定の位置にあり、検査にも合格していたものの、振動で緩んで外れ、その後プラグが破損して機外へ飛んでいった可能性もある
Unitedが報告したのは欠落したボルトではなく、緩んだボルトだった
これは単にAlaska Airlinesの整備士が電話に出ていて見落としたという問題ではなく、より体系的な問題を示唆している
不具合に関わるシステムがすべて「Boeing」なのであれば、承認印を押すことに利害関係のない第三者検査を求める変更も合理的に見える
1、2回の電話や交代時のミスで説明するには多すぎ、割合も高いため、体系的な問題ではないとは考えにくい
この航空機を1日に100機作っているわけでもなく、平均して1日1機にも満たない
原因が何であれ、かなり長い期間続いていたということだ
737 Maxラインの他の問題を考えると、規制当局がもっと深く関与していれば改善できた可能性が高かったと見るのは妥当だ
第三者でも失敗する可能性はあるが、現在疑われているBoeingの検査基準は、コストを最大限削るインセンティブがある状態では、より失敗しやすい
検査だけで収益を得る第三者のほうが、「紳士協定」で正しいことをすると約束するよりも信頼できる
強欲は少なくとも予測可能だ
Alaskaの737がわずか2か月の機体だったことを考えると、注意散漫な第三者整備士の問題ではなく、生産上の問題に近いように見える
航空会社が実際にこのような自己評価をしていることが気になって、この投稿をした
ソフトウェアではこうした方式はかなり一般的だが、コンプライアンス監査も一般的だ
ある会社に、他チームのソフトウェアをレッドチーム方式でテストすることだけを担当する開発者チームがあったら、どんな状況になるのか気になる
QA組織とその環境の問題はよく分かっているし、開発者が開発の基本プロセスとして自分でテストを行うことには全面的に賛成だが、そこから一歩進めるとどうなるのかと思う
米国の大手銀行は、統計モデルの分野ではすでにこうした構造を持っている
何度かの航空機墜落事故、優れた調査報道、そして飛行中にドアが吹き飛ぶ事件まで経て、ようやく動くのか
幸い、その事件は映像に撮られて共有された
少なすぎるし、遅すぎる
規制当局も信用できないので、規制当局を規制しなければならない
航空旅行の安全性は例外的に高い水準にある
どのメーカーであれ、自社の安全検査を単独で担うのは筋が通らない
ごまかすインセンティブが大きすぎるため、独立して検証するか、少なくとも無作為のサンプル検査は行うべきだ
2017年に737 Maxをボルト1本1本まで検査していたとしても、その後に発生した墜落事故を防ぐことはできなかっただろう
航空機メーカーと運航会社に、より厳格な規制体制ができるのは歓迎する
まだ検討中にすぎない
複数の報道を総合すると、このようなことが起きた可能性がある
Boeingはもともと内装取り付け作業のためにプラグを取り外す計画だったため、Spiritにプラグを緩く合わせ、固定しないよう指示していた可能性がある
この場合、内装作業が終わった後にプラグドアを仕様どおり固定する責任はBoeingにある
その後、ある時点でBoeingがプラグを外さず、大きな主出入口だけから内装資材を入れる方針に変えた可能性がある
しかし、この実務上の変更を文書化・記録せず、その影響も十分に検討せず、Spiritに今後はプラグドアを固定するよう指示を更新しなかった可能性がある
そのためSpiritは従来の慣行どおりBoeingが固定するものと考え、Boeingは内装作業中にプラグを取り外さなかったため、固定されない航空機が生じた可能性がある
明白な疑問は、BoeingやSpiritがこの領域で文書化された生産慣行から逸脱していたのなら、他の領域でもそうだったのかということであり、したがってMax生産ライン全体の再監査が必要に見える
そもそも、どんな間抜けがメーカーに航空機を自己検査する権限を与えたのか気になる
「キツネに鶏小屋の番をさせる」という警報が鳴らなかったのが不思議だ
これまで航空安全記録がここまで良好に保たれてきたのは、運が良かったということだ
FTの記事を読んでも、Boeingのどの権限が問題になっているのかは明確ではない
Boeingには、機体の型式証明に関する設計認証の問題に関与するDesignated Engineering Representativesと、すでに製造された個々の機体の耐空性、つまり型式証明への適合性と安全運航状態を認証する品質検査官の両方がいる
前者は通常、検査官とは呼ばれないが、ここでの多くのコメントは検査官やA&P w/IAの領域ではなく、DERの領域を扱っている