利益を上げる非営利病院への課税案
(statnews.com)- 米国の多くの病院は非営利病院の地位により連邦税を払っていないが、利益を上げたり攻撃的な請求慣行を用いたりする病院まで同じ優遇を受けるべきかが論点となっている
- IRSの**地域社会への利益（community benefit）**基準は曖昧で、患者に経済的負担を転嫁する病院でも免税地位を維持できる
- Johns Hopkinsの研究者によるJAMAの研究は、一部の非営利病院が医療費を負担できない低所得患者を相手に訴訟や賃金差し押さえを行った事例を扱っている
- 治療前の経済的責任への署名、請求書への異議申し立ての制限、病院価格透明性規則の不遵守は、患者が費用を避けたり比較したりすることを難しくする
- 議会がこうした病院の免税優遇の剥奪を法律で定めれば、日常診療に付く施設利用料のような費用転嫁を減らせる
非営利病院の免税地位とIRS基準
- 米国の大半の病院は連邦税を払わない構造にある
- IRSは非営利病院に免税地位を与える際、地域社会への利益基準を用いている
- 基準が曖昧なため、患者に対して経済的に攻撃的な慣行を用いる病院でも免税優遇を受けられる
- 議会は、医療分野におけるIRSの役割と病院の免税制度をより厳格に検討すべきだという問題意識がある
患者に転嫁される請求慣行
- 一部の非営利病院は、医療費を払えない低所得患者を相手に訴訟を起こし、賃金を差し押さえている
- Johns Hopkinsの研究者がJAMAに発表した研究がこうした事例を扱っている
- こうした行為は、非営利病院に期待される思いやりと慈善の役割と衝突する
- 多くの病院は、治療を受けようとする患者に対し、経済的責任への署名を事実上の条件として求めている
- 一部の病院は、患者が請求書に異議を申し立てにくくしている
- 一部の病院は、一般的な選択可能な診療サービスの価格を公開するよう定めた連邦の病院価格透明性規則を守っていない
施設利用料と立法による解決策
- 近年、非営利病院が拡大している費用項目は、日常診療に付く数十億ドル規模の**施設利用料（facility fees）**である
- こうした請求方式は、一般の米国人に費用を転嫁する
- 議会が該当する慣行を用いる病院を免税対象から除外する法律を作れば、こうした費用請求をなくせる
- 利益を上げたり、患者に対して攻撃的な請求方式を用いたりする病院は、税制優遇を維持しにくくすべきである
1件のコメント
Hacker Newsのコメント
非営利セクターで十分に扱われていない核心は、地域社会にどの程度の便益を提供すべきかという点だと思う。
非営利とは、単に事業から利益を持ち出す投資家がいないという意味にすぎないが、税免除を正当化するほどのどんな公益を提供すべきなのかは、十分に検討されておらず、難しい問題である。
たとえば非営利病院が費用をはるかに上回る収入を得たとき、そのお金で価格を下げたり医療債務を免除したりする代わりに、自分の名前を冠した立派な新棟や、病院の評判を高める研究組織を作ることができる。現状では、こうした支出も非営利資金の使途として認められており、大学も授業料の引き下げより立派な学生会館を優先するようなことをよくやっている。
新しい建物自体が常に不当な費用というわけではない。老朽化した小学校を建て替えるのと同じように、病院や大学にも施設投資は必要だが、ある地点からは必要な支出ではなく、見栄や機関そのものの威信のための支出へと移り得る。
成功した非営利機関は、自らに再投資し、不況に備えた余裕資金も持ちたいと考える。2022年に病院の費用が10億ドル、収入が12億ドルで、2億ドルを返金と医療債務の免除に使ったとして、2023年に収入が9億ドルに減れば、解雇、賃下げ、借り入れのいずれかを選ばなければならず、2024年まで状況が悪ければさらに厳しくなる。
患者にやさしく運営し、無保険者も費用の心配なしに受け入れると、あまり親切でない他の非営利病院がより多くの金を稼ぎ、医師により高い報酬を払い、施設も新しく保つ。看護師たちは契約が渋いと不満を言い、他の病院は華々しい論文や学会発表で寄付者まで奪っていく。
結局、生存者バイアスが生じる。余裕資金が少なすぎると不況を乗り切れず、あまり親切でない病院に自分の病院を「買収」されることになる。非営利なので現金での買収ではなく、病院のミッションを維持するという約束のような形になることが多い。
政府が地域社会によりよく奉仕する非営利機関を救済すべき場合もあるかもしれないが、その基準を定義するのは難しい。派手な非営利病院も、自分たちの方がよりよく奉仕していると主張するだろうし、裕福でコネのある人々はそうした病院をより優れていると見なし、寄付者である可能性も高い。一般の人々は、病院ごとに債務免除方針が異なることすらよく知らないかもしれない。
だから自分の病院を守るには、あまり親切に運営することはできず、プライドのためにも人々に自分の病院を高く評価してほしいと思うようになる。Harvardの学長にははるかに多くの敬意が払われるが、より多くの人を教育し助けている、あまり華やかでない学校の学長にはそうではない。
1人が支配し、自分の名前をあちこちに付け、運営者により大きな利益を与えるような虚栄的な病院なら、税免除ステータスを失う可能性がある。
その金が再投資され、より多くの地域社会の富を生むこともあるが、それまでは共同の資源プールから抜け出し、私的所有者が私的目的のために独占している状態だ。
抽象的な数字であるうちもよくないが、最終的には不動産や土地に対する特権的な個人支配、ヨットやプライベートジェットのような排他的なステータスシンボル、メディア企業の支配、企業所有といった形で具体化されるように思える。こうしたものは地域社会の健全性と富を大きく破壊する。
尻尾が胴体を振り回しているようなものだ。地域社会の富が、特権層が自分の取り分を持っていった後に残るものとして扱われているが、本来はその逆であるべきだ。
この病院は西海岸で最も忙しい救急外来を持つ病院だが、コロナ直前の2019〜2020年に新しいタワー棟に現金で1億4,000万ドルを支払い、今も10億ドルの緊急準備金を持っている。
「地域社会への便益」は非営利全体、さらには税免除非営利全体に共通する特徴でも原則でもなく、501(c)(3)を正当化する名目に近い。
記事を読んでいない即断の反応が要点を外し、状況を誤解している。病院は営利組織にも非営利組織にもなり得て、どちらであっても利益と税金について法律が求めることに従わなければならない。
この文章の主張は、病院に非営利ステータスを持たせるべきではないというものだ。病院が特異な免税事業だという話ではない。
より正確なタイトルは「病院は非営利として運営されることを認められるべきではない」だろうが、それでは同じ反応やクリックは生まなかっただろう。
非営利病院の違いは、余剰収益を投資家や所有者に配当する代わりに、病院へ再投入しなければならないということではないのか？
それなら税免除ステータスは、営利企業への課税方法ともある程度整合しているように見える。
核心は、民間企業に決めさせると常に人より利益を選ぶということだ。
Hollywood accountingのような抜け道はどう防ぐのか？ 病院も規制の基準線を避けようとして、同じように数字をいじり始めるのではないか？
病院は利益の有無にかかわらず、いかなる種類の労働法上の免除も受けるべきではない。私の住む州では、病院が労働法上の時間外勤務規定から特別に免除されている。
私立大学とその基金にも同じことを適用すべきだ。
そうすると、利益を「税務最適化」するために経営陣のボーナスを増やすインセンティブが生じないだろうか？
教会を含め、ほぼすべての他の非営利組織も税金を払うべきだ。これは連邦所得税だけの問題ではない。
いわゆる地域社会便益組織であることを理由に与えられる各種の地方固定資産税の減免は、膨大な規模にのぼる。
こうした規制が深刻な乱用を防ぐほど十分に厳格なら、基金を積み上げる非営利組織にその規則を守らせるだけで足りるかもしれない。しかし現在の規則と執行方法は、明らかに深刻な乱用を防げていない。
非営利財政の透明性がさらに高まれば、改革の方向性を定める助けになり、宗教団体もここに含めるべきだ。
固定資産税を払わなければならなかったなら、その土地はおそらく区画に分けられて開発されていただろう。
金持ちが自分たちの遊びに税金を払わないのは気に入らないが、地域にとってはその緑地が残っている方がましだと思う。
利益を出した非営利病院に課税すれば、その病院は建物を建てたり、慈善財団に寄付したり、その他の会計上の小細工で利益を消し去るだろう。
そうすると、年末の税額を合わせるために患者をあまり受け入れなかったり、一部の患者を拒否したりするインセンティブが生じる可能性がある。