根拠に乏しい日常的な歯科X線撮影、専門家が中止を要求
(arstechnica.com)- 米国歯科医師会（ADA）は、毎年歯科X線を撮るといった固定周期を推奨しておらず、2024年4月の指針では被ばくの最小化と臨床的な正当性を重視
- 2012年のADA指針でも、虫歯リスクが低い成人には臼歯のbitewing X-rayを2〜3年に1回のみ推奨しており、高リスク群でも最長18か月の間隔を置けるとしていた
- JAMA Internal Medicineの論評は、定期的な歯科放射線撮影が根拠に基づく医療に反し、過剰診断・過剰治療につながり得ると批判
- 2021年のCochrane文献レビューでは、初期虫歯の検出においてX線の偽陰性が多く、乳幼児216人を対象にしたランダム化臨床試験では、X線の追加が偽陽性と過剰診断を増やしたとされた
- 専門家は、低リスク成人や小児を含め、定期X線のリスクと利益を検証するランダム化臨床試験が必要であり、疑わしい所見がある場合により限定的に使うべきだと求めている
ADA指針は毎年の定期X線を推奨していない
- 米国歯科医師会（ADA）は、毎年の定期歯科X線を推奨していない
- 2012年のADA指針は、虫歯リスクが高くない成人に対し、臼歯のbitewing X-rayを2〜3年に1回のみ推奨している
- 虫歯リスクが高い人でも、bitewing撮影の間隔を最長18か月まで空けられる
- 病気を見つけるために、臨床検査の前に放射線によるスクリーニング検査を行ってはならないと明記している
- 2024年4月の更新指針は、特定の撮影周期を示していない
- 患者のX線被ばくを最小限にすべき
- すべてのX線は臨床的に正当化されなければならない
定期的な歯科放射線撮影をめぐる根拠不足
- JAMA Internal Medicineの複数の論評は、歯科放射線撮影の慣行をより具体的に批判している
- この議論は、2024年5月にJAMA Internal Medicineに掲載されたToo Much Dentistryにつながる
- 同記事は、6か月ごとのスケーリングなど、複数の日常的な歯科慣行が根拠に基づくものではないと指摘している
- 歯科業界には過剰診断と過剰治療が多いと見ている
- Sheila FeitはToo Much Dental Radiographyで、歯科スクリーニングにX線を使う慣行は根拠に裏付けられていないと見ている
- 患者アウトカムに関するデータが不足している
- 低リスク成人などの患者群で、X線スクリーニングのリスクと利益を評価するランダム化臨床試験が必要
- 歯科放射線撮影の財務的側面も追加研究の対象である
既存研究が示す限界
- 2021年のCochraneシステマティックレビューは、77件の研究と15,518の歯の部位または表面データを含む
- この文献レビューでは、X線を用いた初期虫歯の検出で偽陰性の結果が多かった
- 偽陰性とは、実際の症例を見逃す結果を意味する
- Paulo Nadanovsky、Ana Paula Pires dos Santos、David Nunanは、白斑病変の検出に関連して、より強い問題提起をしている
- X線が白斑病変をうまく見つけられるとしても、それが患者に有益だという根拠はない
- ほとんどの白斑病変は象牙質う蝕へ進行しない
- 早期治療が長期的に差を生むという根拠もない
小児研究ではX線追加が害をさらに大きくした
- 2021年のランダム化臨床試験は、乳幼児216人を2つのグループに分けた
- 一方のグループは視診・触診による歯科検査のみを受けた
- もう一方のグループは視診・触診とX線を併せて受けた
- X線を追加した側は、利益より害のほうが大きかった
- X線が偽陽性と過剰診断を引き起こした
- 修復治療が必要な空洞性う蝕として過剰診断される問題が生じた
- この臨床試験の著者らは、一般臨床では視診のみを行うべきだと結論づけた
歯科診療の構造と外部監督の問題
- Yehuda ZadikはJAMA Internal Medicineへの回答で、定期的な歯科放射線撮影の必要性とリスクを議論すべきだと見ている
- 歯科は、臨床検査、診断検査、放射線撮影、診断、治療計画、治療が同じ場所で同じ診療者によって行われる、数少ない医療分野の一つである
- この診療提供モデルは、プロセス全体に対する外部監督を難しくする
- 現在のデータは、歯科診断放射線への被ばくを減らす方向を後押ししている
- 歯科技術の発展も、X線をより長い間隔で、臨床的な疑いに基づいて使用すべきだという方向と一致している
- デジタル歯科X線は過去のフィルムX線より放射線量が少ないが、放射線による害は累積する
- 「First, do no harm」の原則に従えば、不要なX線は不要な害となる
- 根管治療では、場合によってelectronic apex locatorのような別の技術を使える
他の歯科・矯正慣行にまで広がる問題
- X線をめぐる議論は、虫歯と空洞のスクリーニングにとどまらない
- 小児や青少年に多い歯科・矯正治療のうち、放射線撮影を伴う慣行も不要な害になり得る
- 予防的な親知らずの抜歯も、根拠に乏しい慣行として挙げられている
- 関連する根拠として、Cochraneレビューと論文が言及されている
- 日常的な歯科慣行を支持または反証するには、適切に設計された臨床試験が必要である
1件のコメント
Hacker Newsの意見
現在歯学部の最終学年の立場から見ると、昔の歯科医は不要な年1回のX線撮影を強く勧めていたかもしれないが、歯学部の教育課程はエビデンスに基づく歯科医療を重視するように変わっている
年1回のバイトウイングX線は虫歯リスクが高い場合にのみ適応があり、記事のように虫歯リスクが低ければ2〜3年周期が妥当。若い、あるいは新しく開業した歯科医のほうが、より良いプロトコルに従う可能性が高い
「前回の検診でX線を飛ばしたので、もう1.5年遅れているから今やるべきだ」というような言い方をされ、自己負担額を聞くと「アップデートが80ドル」と言われたので、機械が良くなって安くなったのかと思った。ところが実際にはX線1枚あたり80ドルで合計320ドル、そこに詰め物治療を売り込もうとする診療費150ドルと基本のスケーリング費用まで加わった
その後でもっと年配の歯科医を探したが、待合室の患者が全員リタイア世代で、かえって信頼できるように感じた。疑わしいと言われていた虫歯は何も見当たらず問題ないとのことだった。若い歯科医は学資ローンと開業費用の負債が大きく、アップセルの圧力を受けることもあるので、若いからといってより正直だとは思わない
以前に何をしたのか正確に覚えていなかったが、撮影画像を表示したときに日付を見て分かり、歯科衛生士はただ通常の手順のように座らせて進めていた。調べてみると上で述べられている基準が出てきた
自分は虫歯の低リスク群で、その歯科医自身がそう言っていた。自己負担でX線とフッ素処置を払っていたので後から腹が立ち、記録にはフッ素処置をしないよう書いておいたのに、衛生士が「varnish」と呼んだのでその場では見逃してしまった
この数年で歯科医が入れ替わった様子を見ると、プライベートエクイティに買収されたのではないかと思う。妻にはナイトガードが必要だと言ったが、妻はすでに12年間使っている。なぜ医療専門家を信用しない人が出てくるのか、だんだん理解できるようになってきた
デンタルフロスのように一般的なものですら、しっかりした根拠を探すとあまり根拠がないように見えることが多い。各種マウスウォッシュ、歯磨き粉、歯ブラシ、ウォーターピックのような歯科製品は言うまでもない
医学はあれほど厳しく規制するのに、歯については「まあいいか」のような扱いになるのがずっと理解できない
歯科はますますプライベートエクイティ所有が増えており、歯科医には雇用や報酬に反映される収益性KPIが課されている
学校で何を教えるかに関係なく、現実は別問題だ。それが影響を与えることはあっても、各歯科医やクリニックが実際にどう働くかを決めることはできず、かなり自由に運営されている
少し前に、歯の健康状態が良好だと複数の大学教授に診断された記者が、全米の数十の歯科で検診を受け、どんな治療を勧められるかを調べた素晴らしい記事があった。正直に「治療するものはない」あるいはごく軽微なことしか言わない歯科もあったが、数万ドルの治療が必要だと言った歯科もあり、記憶ではNYCの最悪の例が約3万ドルを要求していた
今その記事は見つけられないが、この記事も悪くない: https://www.usatoday.com/in-depth/news/investigations/2020/0...
かなり多くの歯科医がヒポクラテスの誓いを厳格には守っていないように感じる
歯科ごとに治療の勧めが劇的に異なることがあると知ると驚くかもしれない。[1] X線についてもこの事実を知れて良かったし、X線を過剰に処方しないなら、過剰治療も少ない可能性があるという有用な指標になり得る
ADAガイドラインに従いたいと言ったときに防御的な反応をするなら、自分たちが過剰治療をしているかをあまり考えていないサインかもしれない
[1] https://www.rd.com/article/how-honest-are-dentists/
これで今後さらにX線を先延ばしにする根拠が増えた気がする。Readers Digestの記事は昔の雑誌らしい感じがして懐かしく、歯科診療の不一致をよく示していた
まさに昨日、安い歯科治療を受けるために有名な歯学部のUNCに行ったが、パノラマX線だけでなく、バイトウイングX線のフルセットまで撮られた。この記事を読んだ今朝は、世界を壊してしまいたい気分だ
子どものころにはずっと根管治療が必要だと言われていたが、実はその歯科医が全部でっち上げていたもので、後になって診療室で笑気ガスで朦朧として気絶しているところを発見された
一部の歯科、特にチェーンかもしれないところは、過剰治療の面で非常に怪しく見える
初めて行った歯科で、夜通し装着して歯と歯茎を過酸化水素ジェルに浸すカスタムトレーを勧められたが、完全に営業のように感じた。後で治療コードを調べたところ、一部の歯科医がオンラインで、歯周病に効果があることが臨床的に証明されていないので勧めないと話していた
放射線の影響が蓄積することは理解しているが、患者の立場からこの過剰被曝と闘う価値があるのかは分からない
そしてその専門家にあえて疑問を呈すると、気分を害するだろう
むしろ前向きな意味で驚くべきなのは、American Dental Associationが、ほぼすべての会員にとって財政的に不利な勧告を出している点だ
よりもっともらしいシナリオは、歯科医が歯科クリニックに雇われていて、クリニックは株主利益を最大化しようとするため、「定期歯科X線」の指針を作り出すというものだ。その指針は歯科医にノルマのように課される。
たとえば担当患者が300人いれば、その患者群に対して最低150件のパノラマX線を処方しなければならない、といった具合だ。ノルマを下回ると、本来もらえたはずの歩合給が消える。もちろん、強欲な歯科医が1人でクリニックを所有している場合もあるだろう
歯学に根拠に基づく医療が不足しているなら導入には賛成だが、X線波長への累積被ばくを心配するなら、実際の線量がどれほどなのか気になる。
空港のミリ波スキャナーや国内線の飛行と比べられるだろうか？ 最近使われているデジタル機器は局所的で、線量が非常に低いと理解していた。
以前は後方散乱X線スキャナー、つまり電離放射線を使う機器があったが、線量が低かったにもかかわらず、世論の懸念からEU/USで2012/2013年に退役した。
この違いが重要なのは、非電離放射線は生涯にわたって浴びても有害な影響が知られていない一方、電離放射線は制御された狭い領域で少量であっても細胞を損傷させることが知られているからだ。前者はそもそも問題が起こりうるのかを議論しており、後者は損傷と利益の最適なバランスを議論している。
自分に追加費用がかかるわけでもないなら、理由は放射線しかないが、かなり些細なレベルだと思う
1980年代のソ連時代、私が通っていた高校には歯科診療室があった。
当然ながら格好いい圧縮空気タービンなどなく、壊れようのない立派なRBMK原子炉のように安っぽいソ連製電動ドリルと、子どもたち相手に技術を試しに来る若い巡回歯科医がいた。それに関して良い記憶は一つもない。
それでも今となっては、少なくとも練習用のX線機を置く資源まではなかったことに感謝している
「歯科放射線撮影の財務的側面についても追加研究が必要だ」という文は冗談ではない。
あれは大きな金儲けだ。1回当たりのコストはほとんどかからず、保険は200ドルを支払う。私の前回の撮影も186ドルだった。歯科医の立場では、できるだけ頻繁に勧めないほうが不自然なくらいだ。
フッ素の「うがい」も似たようなものかもしれない。数秒すすがせて、保険に50ドル前後請求する。
しばらく中部ヨーロッパに住んでいたが、私立歯科医院はどこも目視検査だけを使っていた。そのやり方で問題が起きたことはなく、虫歯はきちんと見つかり、多くの場合はX線だけに頼るやり方よりも早く見つかった。歯を間近で、複数の角度から、より注意深く見ていたからだ。
ただし目視検査にはより多くの時間と熟練が必要だ。X線のほうが安くて速い選択だと主張することもできるが、多くの場合、患者にはより高く請求される。歯科の世界とはそういうものだ。
その結果、6か月ごとにX線を撮るべきだとしつこく迫ってきたので、私はその歯科にはもう行かなかった。
ただ、Actを1本買って毎日すすぐほうが、はるかに大きな利益を得られるかもしれない。
物価の高いNorwayでさえその程度だ。
有用性についての体験談がある。
最近、年次健診を受けたが、X線は撮らなかった。歯科医は「次回あたりには撮る時期だろう」と言っていた。
1か月後、奥歯が痛んだので再び診てもらったところ、「その歯は根管治療済みで神経がないので、神経のない場所で痛みがあるのはよくない」と言われた。その時にX線を撮ると、歯が下側から内部でかなり虫食まれ始めているのが見え、抜歯を勧められて1週間前に抜いた。
調べてみると、歯根に隠れた亀裂があった。X線では亀裂そのものは見えず、中が空洞化していく結果だけが見えていたが、抜いてみると歯は二つに割れて出てきたので明白だった。これは2〜3年周期のX線でも見つかったはずのもので、神経がないため、自分が気づいた時にはすでにかなり悪化していて深刻な状態だった。
毎年のX線を擁護するつもりはないが、半年ごとの健診は自分には合理的に思える。
子どもの頃の小さな虫歯がいくつかあった以外、これまで何も見つかっていないが、いつも慎重なやり方だと感じていた
人々はX線を単なる虫歯チェックのように語るが、ほかの目的もある。
軍では毎年歯科健診を受け、顔の周囲を回るX線装置で撮影していた。歯科医が最初にするのは、前年の画像と比較することだ。
X線は、ただ見るだけでは見落としうるさまざまなものを見つけるのに役立つ。特に私は、同じ歯科医に2回診てもらったことがほとんどない。歯は動き、摩耗し、欠ける。目で見えることもあるが、X線記録のほうが信頼性が高く、病院間での引き継ぎもしやすい。
放射線が心配で毎年の歯科X線を避けようとするなら、飛行機にも乗らず、Coloradoにも住まず、食料品店でバナナの近くにも長く立ち止まらないほうがいい
アメリカでは医療処置をまったく受けず、骨折するほどでなければ救急外来にも行かないだろう。
Thailand, India, Singaporeのほうがどこも安く、医療の質も良いと思う。インセンティブは100%ずれていて、善意の人たちですら、誰かの金儲けのために患者の寿命や生活の質を損なうよう強いられている