医師たちはどのように死ぬのか：私たちとは違うが、私たちもそうあるべきだ（2016）
(archive.cancerworld.net)- 医師たちは現代医学の限界と終末期医療がもたらす結果をよく知っているため、自らの最期には可能な限りあらゆる処置を受けるよりも、苦痛を減らし尊厳を守る選択をすることが多い
- 回復の見込みが乏しい患者に対し、手術・チューブ・機械・薬剤を総動員する無益な治療は、集中治療室で1日数万ドルを費やしながら患者の苦しみだけを増やしかねない
- 過剰治療は、準備のできていない家族の「できることはすべてしてほしい」という要求、CPRへの非現実的な期待、医師のコミュニケーション負担、訴訟への懸念、そして出来高払い制度が絡み合って生じる
- 治療を拒否する意思を文書で残していても、救急医療の仕組みが先に生命維持装置を適用することがあり、それを中止した医師は通報や捜査の可能性まで負わねばならず、過剰治療のほうが安全な選択になりやすい
- 終末期患者にとっては、治療回数より生活の質を重視するホスピスと在宅ケアのほうが、より穏やかな最期をもたらすことがあり、同じ疾患で積極的治療を受ける患者より長く生きる場合さえある
医師が自分には少ない治療を選ぶ理由
- 医師たちは他人の死を防ぐことに多くの時間を費やしているが、いざ自分の最期となると、一般的なアメリカの患者よりもはるかに少ない治療を受ける傾向がある
- 死の過程と選択肢を正確に理解し、望む医療サービスにもアクセスできるが、過度な処置は避ける
- 生きたくないからではなく、現代医学にできることの限界を知っているからである
- 死において最も恐ろしいのは、苦痛の中で死ぬこと、あるいは一人で死ぬことであり、多くの医師は家族と事前に話し合って、最期の瞬間に極端な蘇生処置を受けないようにしている
- 適切に行われた心肺蘇生（CPR）は肋骨が折れることもある処置であるため、一部の医療従事者は
NO CODEのメダルやタトゥーでCPRを望まない意思を示している
Charlieが選んだ最期
- 尊敬されていた整形外科医のCharlieは、腹部のしこりを検査した後、膵臓がんと診断された
- 主治医の外科医はそのがんに対する新しい手術法を開発した第一人者であり、その手術は5年生存の可能性を5%から15%に高められたが、その後の生活の質は良くなかった
- Charlieは手術の代わりに翌日家へ戻って診療所を閉じ、その後二度と病院には行かなかった
- 抗がん剤治療・放射線治療・手術を受けなかった
- 家族と時間を過ごし、できるだけ快適な状態を保つことに集中した
- 数か月後に自宅で亡くなり、Medicareが負担した費用も多くなかった
無益な治療が患者と医療者に残す苦痛
- 医療従事者の大半は、回復の可能性がほとんどない重篤な終末期患者に先端医療技術を動員する無益な治療を直接目にしている
- 患者は手術を受け、複数のチューブを挿入され、機械につながれたまま大量の薬剤を投与される
- こうした処置は集中治療室で1日数万ドルかかる一方、極めて大きな苦痛をもたらしうる
- 同僚の医師たちは、自分が同じ状態になったらそのような処置はしないでほしいと互いに頼み合うほど、その結果を深刻に受け止めている
- 患者に苦痛を与える治療を続けなければならない状況は、医療者にとっても大きな負担となる
- 医師は患者の前で個人的感情を見せないよう訓練されているが、同僚同士になると、なぜ家族がそのような処置を求めるのかと吐露する
- こうした経験は、医師におけるアルコール乱用やうつ病の高い割合に影響する一因かもしれない
- Ken Murrayはこうした理由から、診療人生の最後の10年間は病院診療に関わらなかった
患者と家族が過剰治療に至る過程
- 意識を失った患者が事前の計画なしに救急外来へ運び込まれると、ショックと恐怖の中にある家族が複雑な治療選択を突然背負わされる
- 医師が「できることはすべて」行うかと尋ねると、家族はしばしばそうだと答えるが、実際には「合理的にできることはすべて」を望んでいるのかもしれない
- 家族には何が合理的かを判断するのが難しい
- 混乱と悲しみの中では、必要な質問ができなかったり、医師の説明を十分に聞けなかったりすることがある
- 医師は「すべてしてほしい」と求められると、合理性の有無にかかわらず、可能な処置をすべて実施してしまうことがある
- 現代医学やCPRの効果に対する非現実的な期待も、誤った判断を増やす
- Murrayが救急外来でCPR後に診た数百人のうち、自力で歩いて退院したのは正確に1人だけだった
- その患者はもともと心疾患のない健康な男性で、原因は緊張性気胸（tension pneumothorax）だった
- 重い疾患や終末期疾患がある、あるいは高齢の患者がCPR後に良い結果を得られる可能性は極めて低く、苦痛を味わう可能性は圧倒的に高い
医師が無益な治療を止めにくい理由
- 医師も過剰治療を可能にしてしまうが、救急外来で初めて会う患者家族と短時間で信頼関係を築くのは難しい
- 家族は、追加治療に反対する医師が時間・費用・労力を節約しようとしているのではないかと疑うことがある
- 医師ごとにコミュニケーション能力や毅然さは異なるが、似たような圧力を受けている
- Murrayは終末期の選択を扱う際、自分が合理的だと判断した選択肢だけをできるだけ早く提示した
- 患者や家族が非合理な選択を求めた場合は、日常的な言葉でその欠点をはっきり伝えた
- 無意味または有害だと判断した治療をなおも強く望むなら、別の医師や病院へ移るよう勧めた
- しかし、別の場所へ転院した後に患者がたどった結果は、医師にとっても長く残る重荷になりうる
不要な手術につながった事例
- Murrayが大切にしていたある患者は、有名政治家の一族出身の弁護士で、重度の糖尿病と極度に悪い血行を抱えていた
- 足に痛みを伴う傷ができた際、Murrayは入院と手術のリスクを考えて手術を避けるよう説得したが、患者は彼とは無関係の外部専門家を訪ねた
- 外部の医療チームは、両脚で慢性的に閉塞した血管に対してバイパス手術を行った
- 血行は回復せず、手術創も治らなかった
- 両足に壊疽が生じ、両脚を切断した
- 患者は手術が行われた医療センターで2週間後に死亡した
過剰治療を促す医療制度
- 患者も医師も、より大きな医療制度の影響を受けており、その制度は過度な治療を促している
- 一部の医師は出来高払い制度を利用し、効果に関係なく可能な処置をすべて行って利益を得る
- より一般的には、訴訟を恐れる医師が問題を避けるために、患者や家族の求める処置をそのまま行う
- 患者の意思に反して命を延ばすほうが、医師にとって法的にも経済的にも容易な選択になりうる
事前意思を無視されたJackの救急治療
- 78歳のJackは何年にもわたって病を患い、約15回の大手術を受けており、どんな状況でも二度と生命維持装置につながれたくないとはっきり示していた
- ある土曜日、大規模な脳卒中で意識を失ったまま妻不在で救急外来へ運び込まれると、医療スタッフは可能な限りの蘇生処置を行い、ICUの生命維持装置につないだ
- Murrayは病院に到着した後、Jackの妻と医療スタッフに話をし、患者の治療選好が記録された診療所の文書を提示した
- 生命維持装置を停止した後もJackのそばにとどまった
- Jackは2時間後に死亡した
- ある看護師は、生命維持装置を止めた行為には殺人の可能性があるとして当局に通報した
- Jackの医師とそれを裏づける文書が明確だったため、特段の措置は取られなかった
- しかし、警察の捜査可能性それ自体が医師にとって大きな恐怖となる
- Jackを本人の意思に反してさらに数週間生命維持装置につないでおくほうが容易であり、医師は少し多くの収益を得る一方、Medicareには50万ドルの追加費用が請求され得た
- このような構造では、患者の意思に従うよりも過剰治療の方向へ誤って判断しやすい
ホスピスがもたらす穏やかな死
- 医師たちは過剰治療の結果を繰り返し見ているため、自分には同じ治療を適用しない
- ほとんどの人は自宅で穏やかに死ぬ方法を見つけることができ、痛みも以前よりうまく管理できる
- ホスピスケアは、効果のない治癒の試みよりも、終末期患者の快適さと尊厳に焦点を当て、より良い最期の日々をもたらす
- ホスピスに入った人のほうが、同じ病気で積極的治療を受けた人より長生きする場合もあるという研究結果がある
- ジャーナリストのTom Wickerが家族に囲まれて自宅で穏やかに亡くなった例のように、こうした最期は次第に一般的になっている
Torchが選んだ生活の質
- MurrayのいとこTorchは発作を起こした後、肺がんが脳へ転移していると診断された
- 積極的治療を選べば、毎週3〜5回病院へ通って抗がん剤治療を受けながら約4か月生きられるという見立てだった
- Torchは治療を拒否し、脳のむくみを抑える薬だけを服用してMurrayの家へ移った
- その後8か月間、好きなことをしながら一緒に時間を過ごした
- 初めてDisneylandへ行き、自宅でスポーツを見ながら好きなものを食べた
- 病院食ではなく食べたいものを食べたことで、体重も少し増えた
- 深刻な痛みもなく、活力のある状態を保った
- ある日目を覚まさず、そのまま昏睡に近い眠りの状態で3日を過ごして亡くなった
- 8か月間にかかった医療費は、服用していた薬1つの約20ドルだけだった
寿命より生活の質を選ぶ終末期
- Torchは医師ではなかったが、ただ長く生きることよりも生活の質を望んでいると理解していた
- 良い終末期ケアとは、死を無条件に遅らせることではなく、尊厳を保って死ねるよう助けることにある
- Murrayも自分の選択を主治医に伝えており、極端な延命処置は受けないことにしている
- CharlieやTorch、そして多くの医師のように、現代医学の限界を理解し、穏やかな死を選ぶことが目標である
1件のコメント
Hacker Newsのコメント
穏やかに受け入れるか闘うかを選ばなければならないなら、今は歴史上でも 闘う側が最も合理的な時代 だと思う
2種類のがんを患っており、診断当時はいずれも不治だったが、今では一部の患者に寛解をもたらす治療法がある。治療していなければどちらにしてももう死んでいたはずで、がんによっては文字どおり毎月のように新しい治療法が出てくる。今日治せなくても来年まで持ちこたえれば、よりよい治療法に出会えるかもしれないので、侵攻性の高いがんの結果がどうであれ、私は試し続けるつもりだ
ただ、この文章の趣旨は治療を全面的に拒否しろということではなく、治療の過程と 生活の質、年齢をバランスよく考えようということに見える。80歳なら寿命より生活の質に重きを置くこともあるが、50歳なら計算は変わる。診断直後は情報も平常心も不足しがちなので、十分な情報に基づいて落ち着いて個人的な選択を下すべきだ。医療的介入を望むことにも、死を受け入れて安らぎを求めることにも、それぞれ居場所がある
先週、末期寸前の NYHAクラスIVの心不全 患者が安楽死について調べていた。私の国では合法だが、承認には数か月と膨大な法的リソースが必要で、合法化後はむしろ受けるのがはるかに難しくなった
書類処理を誤れば医師は失職・免許取り消し・殺人罪のリスクまで負うため、いくら金を積まれても関わりたがる医師はほとんどいない。患者には、死を決意したなら地域の緩和ケア病棟に連絡する方法と、終末期・不治の状態を証明する文書を渡し、生命を終わらせるのに十分なモルヒネ噴霧をすぐ受けられる表現として「息苦しくて骨が痛い」と伝えた。終わりのない法的書類手続きに巻き込まれたくないなら、二度と誰にも「安楽死」という言葉を口にするなとも言った。アバヤ・ムドラーの姿勢は任意だ
文章の言うとおり、心肺蘇生は効果が過大評価 されている。ボランティア消防士として何度も実施したが、誰も生き残らなかったし、大規模な心筋梗塞を起こした妻に消防士たちが心肺蘇生をしているのを見ながらも、内心では望みがないと分かっていた
父は足指の感染から始まった敗血症で徐々に亡くなった。脚の血流改善手術は失敗し、足指を切断し、抗生物質は敗血症だけでなく C. difficile 感染まで引き起こして、精神状態はほとんど一晩で悪化した。母は治療中止とホスピスへの移行を決められず、私が代わりに決断したが、父が治療方針を書面で明確に残していたおかげで、それが望んでいた選択だと分かった。1日もたたないうちに亡くなった。今は子どもたちが私の意思を正確に知って従えるよう、事前医療指示書 を作成中だ
年老いた医師として、長生きは幸運だが人生には必ず終わりがあると思っている。安らかに死にたいなら、その意思をあらかじめはっきり示しておく必要がある
診察を受けるたびに、署名と公証を済ませた指示書があるか尋ねられ、私もすでに作成した。高齢患者に聞くと、大半は持っていないと答え、「やることリストに入っている」と言って先延ばしにする。未来は予測できないのだから、自分の利益のために備えておくほうがいい。医療従事者のほうが何が懸かっているかをよく理解できるかもしれないが、誰であっても 安らかに死にたいという希望 をできる限り明確に残すことはできる
患者がさらに多くの治療を求めることはできるが、自分でも気づかないうちに危険で苦痛が大きく、見返りの小さい治療を選んでしまわないよう、医師が毎回救い出さなければならないような仕組みであってはならない
この文章はあまりにも多くの 都合のよい仮定 を置いている。Charlie は他の多くの医師と同じように燃え尽き、疲れ果て、抑うつ状態で、生きたいという欲求が弱く、がんを尊厳を大きく損なわずに済む早い出口だと見ていた可能性もある
医師や医療専門職は、依存症・アルコール依存・全般性不安・PTSD・うつ病・自殺といったメンタルヘルス問題の職業的リスクが最も高い集団に属する。彼の選択に反対するつもりはないが、これを自然な選択として美化すべきではない。生きたいが恐れている人たちが、治療を冷静に判断できなくなるおそれがあるからだ
医師に医療上の助言を求めるときは、自分の兄弟姉妹なら何を勧めるかと尋ねるのがよいと聞いたことがある。不必要な苦痛は望まないほど近しい一方、個人的要因は少なくなるため、たいてい 治療の損得 を話し合いやすくなる
殺人は最も重い刑事罰を受ける一方で、本人の意思に反して生命を延長する行為は、せいぜい暴行として扱われ、処罰もはるかに軽いという点は興味深い。明示的な書類を残していても、装置を外した医師が殺人の可能性で通報されるほど、患者の死ぬ権利よりも生命延長が優先される
一方で、苦痛の中で自然死した人や、まだ死んでいないまま苦しんでいる人のために、誰が告発するのだろうか。当事者はしばしばその能力がなく、苦痛は老いと死の一部として受け入れられる。宗教によっては苦痛さえ神の意思と見なすこともある
心肺蘇生は体力の消耗が激しく、肋骨を折り、直ちに行わなければ脳が酸素不足に陥る。医療教育を受けた人々が数十年にわたって伝えてきた事実なのに、信頼できる救命法として過大評価されている。何でも政治と結びつけたいわけではないが、ケンタッキー州の高齢上院議員の状態とあわせて考えてみる価値はある
2021年のスウェーデンでは、ドローンが通報から3分あまりでAEDを届け、71歳男性の心調律を安定して回復させた。数年分の救急ドローンのデータでも、AEDは救急隊より10〜15分早く到着し、生存率を70%高めることが示された
30年前の事故のとき、医療スタッフは私が助かる見込みは薄いのでできるだけ早く来るよう妻に伝えたが、結局私は生き延びた。だからこそ、医療者が死を確信するときにだけ延命しないでほしいという意味だ
医師として、病気そのものについてはともかく、自分の死については比較的備えがあると思う。特に最後の数日や数か月に何が起こるのかを正確に知っているので、医師たちは自分や身近な家族に対して、治療を減らし副作用も減らす道をより頻繁に選ぶ
私も、末期がんで数日後に苦しい死が予想されていた母に、死を早めるオピオイドを自ら投与した。末期患者には十分な緩和鎮痛薬と鎮静薬を勧めるが、無意味な化学療法や挿管には普通反対する。集中治療医と腫瘍内科医が一緒に議論すべきだ
先月母が亡くなり、20年前に父のときも高価で無意味な治療を見守ったが、選択肢はなかった。二人とも無数の薬を注射され、管を刺され、機械につながれていた
今や60歳を前にして、生命を脅かす診断や終末期の不安を抱える患者にシロシビンを用いる研究や、いくつかのドキュメンタリーに触れた。自我があらゆるものの中へ溶け込む助けになるという話を知っただけでも、慰めと持続的な実存的不安の軽減を得られた
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9833165/
こうした結論に至るのに医師である必要はない。治療を受けたあとで父が死んでいく姿を見ることよりも、集中治療室で命を数日延ばすための無意味な試みで苦しむ姿のほうが、長く残るトラウマだったと気づいた
医療者が生存可能性をもっと明確に伝え、家族が十分な知識と覚悟を持って終わりを受け入れられていたらよかったと思う。自分のときが来たら、愛する人たちに決して同じことを味わわせまいと誓っている