- 米国の一部地域の医療市場で、単一の**プライベートエクイティ（private equity）**企業が特定専門分野の診療所の半数以上を所有する現象が広がっている
- 2021年時点で、全地域市場の4分の1以上で、1社のプライベートエクイティが特定専門分野の診療所の30%以上を保有し、13%の市場では地域の専門医の半数以上を雇用するグループを所有
- プライベートエクイティが市場の30%以上を支配した場合、消化器内科、皮膚科、産婦人科など一部専門分野の診療費が2桁上昇
- プライベートエクイティは負債を活用して診療所を買収し、小規模診療所を統合して大型グループを形成し、数年以内の再売却を目標に運営
- 価格上昇は保険料と患者の自己負担額増加につながり、漸進的だが累積的な市場統合に対する反トラスト規制強化の必要性が提起されている
プライベートエクイティによる医療診療所買収の拡大
- American Antitrust Instituteが発表した報告書によると、最近プライベートエクイティ企業が全米で医師の診療所を買収し、強力な医療グループを形成している
- 分析はUC Berkeley Petris Centerと進歩派シンクタンクのWashington Center for Equitable Growthの研究者が実施
- 2021年時点で、Tucson（アリゾナ州）、Columbus（オハイオ州）、Providence（ロードアイランド州）など、全地域市場の4分の1以上で、単一のプライベートエクイティが特定専門分野の診療所の30%以上を所有
- 全市場の13%では、プライベートエクイティが地域の専門医の半数以上を雇用するグループを保有
市場支配が価格に及ぼす影響
- プライベートエクイティが市場シェアを高めるほど、特に支配的シェアを持つ場合、その地域の価格上昇と関連
- 1社が市場の30%以上を支配した場合、消化器内科、皮膚科、産婦人科の3専門分野の診療費が2桁増加
- 民間保険会社が消化器内科などに支払う価格が、プライベートエクイティ買収診療所で類似診療所と比べて急上昇
- 過去10年間に多数の医療専門分野で大規模なプライベートエクイティ買収が行われており、泌尿器科、眼科、循環器内科、腫瘍内科、放射線科、整形外科も主要な買収対象
- Laura Alexander（Washington Center）「10年前までは、プライベートエクイティが支配する市場は少数に過ぎなかった」。個別市場を分析することで、地域単位の実際の影響を確認
- 「全国単位の数字は、地域市場でのはるかに深刻な問題を覆い隠している」
- 民間保険会社が支払う高い価格は保険料引き上げに寄与し、患者の自己負担額増加につながる可能性
プライベートエクイティの買収手法と事例
- プライベートエクイティは機関投資家と個人の資金を集めて投資ファンドを組成し、主に負債を活用して企業を買収し、数年以内の再売却を目標に運営
- 医療分野への参入は比較的最近だが、小規模診療所を統合して大型企業を形成し、医師の診療所を着実に買収
- カナダ年金基金のプライベートエクイティ部門であるOMERS Private Equityが、2021年に大手消化器内科グループGastro Healthを買収した事例
- その後、約12の小規模診療所を追加買収し、Miami地域などで支配的地位を確保
- 現在7州で運営し、390人以上の医師を雇用
- 1つの大規模診療所を買収した後、近隣の同じ専門分野の小規模診療所を追加してシェアを高めるパターンが他の市場でも観察されている
医療事業モデルの構造的変化
- かつて医師の診療所は比較的小規模で、医師本人が所有する形だったが、医療事業が複雑化し保険会社が大型化するにつれ、このモデルは急速に衰退
- 2021年時点で全医師の約70%が病院または企業に雇用されている状態（Physicians Advocacy Instituteの分析）
- Richard Scheffler（Berkeleyの医療経済・公共政策教授、Petris Centerディレクター）「米国で医療が実践される方法の根本的な変化」
- 病院と保険会社も多数の独立診療所を買収
- 上場企業UnitedHealth Groupの部門Optumは約70,000人の医師を雇用し、同時に米国最大級の保険会社の1つを保有
- こうした集中した所有形態も価格上昇と関連することを示す研究が存在
プライベートエクイティ買収に対する医師たちの見方
- プライベートエクイティは、診療所を病院に売却することの代替案として、医師に魅力的に受け止められることが多い
- Lisa Walkush（Grant Thornton）医師が規模の確保と効率性向上、事務管理・技術支援を得る側面がある
- 「良いことになり得るが、プライベートエクイティ企業は約束を守り、責任を負う必要がある」
- Michael Kroin（Physician Growth Partners創業者兼CEO）プライベートエクイティは、独立診療所グループが存続し自律性を維持できる規模を提供する
- コスト上昇と保険会社の圧力の中で「すべての独立系グループは診療報酬を上げたいと思うだろう」
規制と研究上の限界
- プライベートエクイティ業界が研究者と政策立案者から特別な注目を集め始めている
- 下院議員らは、プライベートエクイティによる医療企業買収時の報告義務を強化する法案を検討中で、現在こうした買収は追跡が難しい
- 報告書の著者らはPitchBookの取引データを医療請求データベースの医師情報と照合し、民間保険会社の支払額を測定
- 研究チームは、支払額の増加がより複雑な処置の実施によるものなのか、単により高い価格交渉によるものなのか確信できなかったが、価格が効果の大部分を説明すると判断
- Zirui Song（Harvard Medical School准教授）の以前の研究は、プライベートエクイティが買収した病院と診療所で収益増加を確認
- 「依然として医師所有の小規模な専門診療所が多く残っており、統合の機会であり、容易な機会だ」として、今後も買収が続くと見通し
患者診療と反トラストへの懸念
- Scheffler教授ら批判派は、プライベートエクイティ所有の医療企業の診療に懸念を示し、収益中心の経営が患者に害を及ぼす可能性があると指摘
- プライベートエクイティによるナーシングホーム（nursing home）所有に関する研究は、低い人員配置水準と抗精神病薬の処方率増加の証拠を提示
- ただし今回の報告書が扱う外来ベース専門分野の患者診療については、厳密な研究はほとんど発表されていない
- Barak Richman（Duke法学・経営学教授）所有権と独立性の変化が医師と患者治療に及ぼす影響は「非常に深刻に研究不足」の状態であり、これらの企業が規制の抜け穴を利用して収益を最大化することに長けているという証拠が存在
- Sherry Glied（NYU Wagner School学長）「プライベートエクイティは薬物を投与されたシステムのようなもの」。金を稼ぐ機会があるたびに最も速く動き、その方法が統合
- Erin Fuse Brown（Georgia State University Center for Law, Health and Societyディレクター）個別には小さいが累積的にはより大きな統合の流れに対応する強力な反トラスト手段の必要性を強調
1件のコメント
Hacker Newsの意見
PEはシステムの抜け穴を見つけたように見える。人に価値を生み出せば報われる仕組みを望みたいが、PEは社会を改善しなくても合法的に報酬を得る方法を見つけた
普通、こういうのは詐欺や欺瞞と呼ばれ、約束したものを渡さずに金を取るような典型的行為には法律がある
PEは経済システムの仕組みを利用して抜け道を見つけており、たとえば買収費用を回収できるだけの配当を引き出せれば、その後は投資の観点ではそれほど重要ではない
対象企業に莫大な負債を背負わせたとしても、「表なら自分の勝ち、裏ならお前の負け」という構図だ。会社がうまくいけばPEがさらに儲け、破産してもPE会社自体は依然として無傷だ
リスクは完全に従業員や顧客のような他のステークホルダーに移る。ところが「生み出された価値」の片側しか見えないため、結局はPEの人々が金を受け取ることだけが見え、反対側の損失は分解して見にくい。このように社会が組織されれば皆がより良くなると主張することもできるかもしれないが、多くの人がむしろ悪くなったと感じている現実を無視するのは難しい
PEに関する主流の高級メディアの語りが必ずしも間違っているとは思わないが、こうした基本的な経済の問いにまではあまり進まないように見える。経済の田舎道をうろつく盗賊が無辜の被害者を略奪している、という比喩のように単純ではありえない。自発的な取引が起きており、根本問題に対処するには、その理由を理解しなければならない
「悪いことが起きているのだから何らかの規制が必要だ」だけでは、社会的に有益な行動の十分な根拠にはなりにくい。医療がPEにとって魅力的な標的になる根本要因は、「PEは悪い、PEを禁止せよ」式の法律を通しただけでも残るか、さらに悪化する可能性がある
ここでのコメントでも、規制が少なすぎるのではなく多すぎるのが問題だと主張する姿勢が見られる
しかも政治キャンペーンは民間の「寄付」、つまり合法的な賄賂で資金調達されるため、立法者自身が規制されたくない裕福な利害関係者に事実上借りを作っている
医療過誤保険料は非常に高く、保険の支払いは以前より渋くなり、新薬と診断技術がますます中心になり、高齢化によってより集中的なケアが必要になるにつれて、医療はかつてなく資本集約的になった
医師たちはこれまでになく燃え尽きを訴えている。事業面をよく知る会社に難しくて汚い仕事を外注すれば、メンタルヘルスを保ちながら、そもそも医学に関心を持つきっかけになった仕事に集中でき、なおかつ良い給与も得られるのだから、魅力的な提案ではある
この状況が好ましいとは思わないが、真空の中で起きた出来事のように扱うべきではない
その影響がうまく隠されるという話もその通りだ。今年の初めにある検眼医と話したが、彼とパートナーたちは、すべてをより良くしてくれるという約束を信じて診療所をPE会社に売った
しかしPEのオーナーたちが、患者にとってはより悪く、より高く、医師にとってはますます満足のいかないものにしていったため、彼はPEではない別の診療所で副業を始めた。この一連の話は、おそらく秘密保持契約のためか、非常に慎重な口調で語られた
財務モデラーたちが、各処置の後ろで、処置の種類、保険会社とプラン、患者の財政状態などに基づいて請求可能な最大額を計算する
その結果、全国の医療保険コストを押し上げ、多くの人を貧困に追い込むか破産させる一方で、少数のPE関係者だけが豊かになる。これは富を生み出したりイノベーションを生み出したりするモデルではなく、完全に収奪的なビジネスモデルだ
医療価格の完全な透明化と、すべての処置・薬品価格の事前開示だけを義務付ける法律でも、この問題はかなり是正できるし、資本主義とも両立する。上場企業にはSECの広範な透明性ルールがあるが、病院や診療所のような非上場主体にはそれほど適用されない。PEが悪用している抜け穴はまさにそこだ
「Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients?」[1]を思い出す
推計によれば、PE所有はMedicare患者の短期死亡率を10%上昇させ、12年のサンプル期間中にPE所有によって20,150人が命を落としたと解釈される
移動性低下のような他の患者福祉指標も悪化し、患者エピソード当たりの納税者負担は11%増加した。看護人員の削減や基準遵守の低下といった運営上の変化も観察され、これらの効果を説明している
[1] https://www.nber.org/system/files/working_papers/w28474/w284...
[1] https://www.newyorker.com/magazine/2021/06/07/the-death-of-h...
できれば、自分のために働く人のインセンティブが自分のインセンティブと一致していてほしい。PE所有の診療所や多くの個人診療所はそれを捨てて、処置や検査を行わせる金銭的インセンティブを作っている
先週、妻の産婦人科医とこの話をしたが、彼も強く同じ考えだった。彼は固定給で、帝王切開でも誘発分娩でも自然分娩でも金銭的利益はない。このまま維持されてほしい
それが悪い形で現れると、何も見つからなければ何もしなくて済むので、検査を減らすという形になりうる
他の専門科、たとえば家庭医学は依然として個人診療所が支配的なので、医師は多く行うほど直接多く稼ぐ
バランスを取る仕組みは通常、資格ある医療専門職による監督であり、特定の処置・検査・手術などが医学的に必要だったかを判断できるという点にある
医師にとってより不便または負担になりうるし、何か問題が起きて法的リスクが生じた場合、すぐに方針を切り替えなかった理由を事後的に正当化するのは難しい
PEがホスピスケアに関与した内容を読んで、吐き気がするような気分になった
https://news.ycombinator.com/item?id=32597326 (When private equity takes over a nursing home)
Portopiccolo Groupは訴えられたが、その訴訟は大した成果を生まなかった。 https://www.mcknights.com/news/shuttered-nursing-home-avoids...
好意的に言っても怪しいところだ - https://medicareadvocacy.org/private-equity-and-nursing-faci...
これも参考になる - https://news.ycombinator.com/item?id=36108182 (Private Equity Is Now Dominating the US Hospice System)
医療従事者、医薬品、医療機器に対する過度な政府規制が参入障壁を作って競争を減らせば、このような経済的ゆがみが生じるのは当然だ
そうした規制は安全性、品質、一貫性を高める意図で導入されたのかもしれないが、結局は参加者のインセンティブをゆがめることもある
実質的な競争不足にかなりの不要コストやその他の間接費が加わると、参加者が患者にとって有益でない形で行動するよう促し、それを可能にもする
本当に残念なのは、こうした規制が患者から選択肢を奪い、規制が作り出したゆがんだインセンティブを緩和したり回避したりするのに役立つ代替手段を利用できなくしている点だ
そうした規制緩和は競争を増やす意図で導入されたのかもしれないが、やはり参加者のインセンティブをゆがめる
実質的な監督不足に不要な利益率や株主リターンが加わると、参加者が患者に害のある形で行動するよう促し、それを可能にする
本当に残念なのは、規制緩和も患者から選択肢を奪うという点だ。無規制の市場は独占に傾く傾向があり、四半期業績目標が作り出したゆがんだインセンティブを緩和したり回避したりする代替手段を患者が利用できなくする
別の見方をすれば、こうした規制を「政府が課したもの」と表現しているが、業界の当事者自身がこうした規制を作り、支持してきた可能性のほうが同じかそれ以上に高いのではないか？
あなたの言う実質的な競争不足は、良心がほとんどなく市場を囲い込んでいる側にとっては夢のような条件だ。サービス費用を払わなければ死ぬと言えるなら、それ以上に囲い込まれた市場もそう多くはないだろう
詳しくは知らないが、法律事務所が弁護士のみをオーナーにできる仕組みに近いべきだと思う。オーナーは専門職としての行動規範や顧客に対する倫理的義務と整合しているべきだという考えだ
https://www.reuters.com/article/us-britain-politics-labour-b...
かなり穏健な提案だったのに、企業ロビー団体は強く反発した。それが人格攻撃の宴、つまり反ユダヤ主義だの「テロリストの友人」だのという攻撃の理由の一つだった
結局のところ、獣医師が書類上の事業主になるが、PEファンドは必要になればその人物を支配したり交代させたりできる
オフィスからコンピュータまでリースできる。しかし病院は建設や設備に何億ドルもかかるので同じではない
そのすべての資本を医師だけでどう調達するのか。医師は裕福ではあっても、その規模ではない。しかもその種の投資の回収期間は数十年単位だ
キャリア後半の医師が最も多く投資できるだろうが、同時に引退も近い。彼らの持ち分はどうするのか。何十万ドルもの借金を抱えた卒業したばかりの医師に売るのか。持ち続けさせれば準投資家になってしまう
アメリカはすでに世界のどこよりも民間医療費をはるかに多く使い、公共医療費も世界のどこより多く使っているのに、それでもなお医療を市民にとってより高価で破壊的なものにし続ける方法を見つけている
PEは単に「ある人たち」と言い換えることもできる
PEが病院を買った？ より正確には「ある人たち」が病院を買ったのだ
なぜ「ある人たち」がその金を市場に入れず病院を買ったのか、あるいはそもそもなぜ病院が売られたのかを問うべきだ。プライベートエクイティに買収された会社を経験したことがある人ならわかるように、おそらく病院はもともとそれほどうまくいっておらず、「ある人たち」は爆発する前に立て直して儲けられると賭ける気があったからだろう
それは顧客や従業員に圧力をかけ、悪い環境を作ることを意味するだろうが、すでに避けがたかった可能性の高い衰退を早めているだけでもある
リスクの高い投資と同様に、PE企業がその賭けで損をする可能性もかなりある
最近のHacker News投稿も参考になる: https://news.ycombinator.com/item?id=36048464、地方病院の30%が、コスト増が売上増を上回っているため閉鎖されつつある
多くの場合、病院は良いビジネスではない。特に医師、看護師、その他の職員が、地域市場における専門人材の不足を理由にプレミアムを要求できる場所ではなおさらだ。私の考えでは、PE企業はこうした失敗しつつある事業の緩慢な死、つまり誰もが避けていた石から最後の一滴まで血を絞ろうとする利益追求の試みの一部だ
医療、あるいは政府はビジネスのように運営されるべきではなく、道路を建設するのと同じく、私たちがすでに払っている税金でサービスとして提供されるべきだ
公衆衛生は最も重要なインフラであり、公共インフラには、公共サービスの目的そのものを損なわずに利益を上げるのが難しい投資が必要になる
アーカイブ: https://archive.is/20230714031646/https://www.nytimes.com/20...
ZocDocには「プライベートエクイティ所有ではない」フィルターが必要だ
予想される効果は、PEが医師に患者1人あたりの時間と思考をあまり使わせなくする → 患者がより悪い診療を受ける → 患者が医療提供者を変える、ということだ
誰かが患者に価値を提供して「市場の効率性」を強制できるなら、患者とシステム全体に利益があるはずだ
だからPEがSeattleの心臓内科クリニックをすべて買い集め、その後より高く請求する