- Alaska Airlines 737 MAX 9のドアプラグ脱落事故は、設計欠陥よりも 工場出荷前に固定ボルトが取り付けられていなかった可能性 に焦点を向けることになった
- 問題の4本のボルトは、圧力荷重を受ける 中間非常口ドアプラグ がドアストップフィッティングから上方向に抜けないようにする部品であり、Boeingの記録にも残っていなかったとの主張が出ている
- 直近365日間で737中部胴体ドア取り付けに関する 392件の不適合 が記録されていたという内容は、単一事故を超えて生産品質管理が揺らいでいた可能性を示している
- 事故機の作業記録には、2023年8月31日の右側ドア不一致、9月1日の左側ドアのリベット問題、Spirit AeroSystemsの保証作業、CMES Removal記録の欠落 が続いている
- 公式調査結果ではないものの、Boeingの外注生産体制とSpirit AeroSystemsの品質問題、QA記録の空白が重なり、一度きりのミスと反復的な生産問題 が同時に表れた事例として読める
Alaska Airlines 737 MAX 9事故に関する内部告発者の主張
- Leeham Newsのコメント投稿者は、自身を 現役のBoeing社員 だと名乗り、Alaska Airlinesが運航したBoeing 737 MAX 9でドアプラグが飛行中に脱落した理由はBoeing内部記録に残っていると主張した
- 当該機は N704AL とされ、事故は左側中間非常口ドアプラグが脱落して急減圧を引き起こした事例である
- 核心は、ドアプラグがドアストップフィッティングから上に滑って抜けるのを防ぐ 4本の固定ボルト が、Boeing引き渡し時点で取り付けられていなかったという点である
生産ラインにおける欠陥の規模
- 外注製作部品が生産ラインに到着する時点で問題が多すぎて、Boeingの品質管理担当者がすべてに対応しきれないとの説明がある
- 直近 365日 の間に、737中部胴体ドア取り付け検査で 392件の不適合 が記録されたという
- 対象には高密度構成の実際のドアと、事故機のように塞がれているプラグの両方が含まれる
- 投稿者はこの数字を非常に高く警告的なものと見ており、品質システムが正常であれば最初の数件の後にラインを止め、サプライヤーへ問題を差し戻すべきだったとしている
事故機で続いた作業記録
- 事故機では2023年 8月31日 に検査作業が完了し、不一致事項が見つかったが、実際に問題となった左側ではなく右側ドア側だったという
- 翌日の 9月1日、別のチームが事故機左側中間非常口ドアで損傷し不適切に取り付けられたリベットを記録した
- Spirit AeroSystemsは737関連の品質問題のためRenton現場にチームを置いて保証作業を行っており、この件もSpiritの保証作業キューに回されたという
- その後BoeingのQAがCMESに写真付きで記録を残し、Spiritが問題のリベットを実際には再作業せず、欠陥の上から塗装しただけだった と記したという内容が続く
- Boeingの生産用語では「process failure」に当たる状況
- 投稿者は、航空会社のA&P整備士であれば「federal crime」と呼ぶような事案だと表現している
CMES Removal記録の欠落が生んだ検査の空白
- その後の記録には、ドアを完全に取り外す必要があるのか、それとも開くだけでよいのかをドアチームと調整するという趣旨の項目が残っていたという
- BoeingのCMESで Removal は、航空機が図面要件どおりに復旧されたかについてQAの正式承認を必要とする記録種別である
- ドアを単に開く場合でも完全に取り外す場合でも、ドアプラグを固定する 4本のボルト は外す必要があるため、Removal記録が必要だったとの指摘である
- しかし、誰かがドアは開くだけでよいと判断し、CMESには正式なRemovalが作成されなかったという
- その理由は不明であり、重大な手続き上の失敗とされる
- 公式製造記録上では、ドアを開けなければアクセスできない圧力シールが交換されたにもかかわらず、ドアが正式に開かれた記録がなく、QA検査が要求されない状態になっていたという説明である
- なくなったボルトは、正式な記録番号もないまま作業台に置き忘れられたか、すでに廃棄箱に捨てられていた可能性が指摘されている
Boeingの外注戦略とSpirit AeroSystems
- Boeingはコスト削減のため航空機部品の生産を多く外注してきており、これはHarry Stonecipher時代の戦略転換と結び付けられる
- Stonecipherは、Boeingの文化を変えたという話について、偉大なエンジニアリング企業ではなく ビジネスのように運営 されるようにすることが意図だったと語ったことがある
- Spirit AeroSystemsは主要サプライヤーの1社で、過去にはBoeingの一部だったが、2005年 に分社化されプライベートエクイティに売却された
- 今回の問題の軸は、Spirit AeroSystems側の品質問題とBoeingの最終品質管理手順の双方にまたがっている
公式結論まで残る論点
- この話は、特定の航空機・特定の部品で起きた 一度きりのミス を指すと同時に、生産上の問題が常態化しているという主張も含んでいる
- ボルトが誤って設計された航空機を運航しているうちに緩んだ、という説明とは整合しない流れである
- Boeing 737-900ERも同じドアプラグを使用しているため検査を受けており、MAX 9が同じ機体フレームを基に作られている点もあわせて言及されている
- 他のBoeing 737 MAX 9で緩んだドアプラグが見つかった事例と、この主張が一致するのかは明確ではない
- 全体の内容は 公式調査結果ではなく、Boeing内部告発者とみられる人物が提示した説明に近い
1件のコメント
Hacker News の意見
匿名の Boeing エンジニアが、ひどい常時危機対応会議に座らされているところを想像すると応援したくなる
その会議ではたいてい広報担当者と MBA たちが、何をすべきかだけを語り、何を変えるべきかは語らないのだろう
特に、エンジニアリングと品質保証（QA）がすべての決定に対してブロッキング拒否権を持つべきだ、という変更は議論しなさそう
5 点を超えるなら複数の 5 点のストーリーに分割しなければならず、ポイントには何の意味もないが、同時に正確に何日かかるかを意味する、という具合だ
ああ、それと約束した日程は守らなければならない。その約束が何だったのかは、こちらが教える
彼らが沈黙する理由は、住宅ローン、学費、あるいは H1B ビザのようなもののためだ
絶対的な品質を保証する、ほぼ理想的な生産手法である Toyota Production System がすでにある
ジャストインタイムのサプライチェーンには異論もあるが、品質面は見習う価値があり、実際にそれに従った企業は概して最高水準の品質結果を得てきた
だからこれは、優れていない製品を意図的に作っているのに近く、航空機では墜落で人を死なせ得るため、事実上、刑事過失に近い
経営陣がどうしてこれほど責任をうまく回避できるのかは分からないが、本当の問題は司法制度が富裕層に責任を問わないことにあると思う
Boeing が航空機部品の生産を多く外注しているのは、その方が安いからであり、これは McDonnell Douglas 出身の CEO、Harry Stonecipher の時代から続く戦略転換の一部だった
「私が Boeing の文化を変えたと人々が言うなら、それこそが意図だった。優れたエンジニアリング会社ではなく、事業会社のように運営されるようにするためだった」
つまり McDonnell Douglas、今では Boeing の CEO が、エンジニアリング会社を意図的に壊し、財務優先にしたということだ
私の基準では、タールを塗って羽根をまぶした上で四肢を引き裂いてもいいくらいだ。何百万人もの命を危険にさらし、米国の防衛能力を危うくし、すでに何百人も死なせた
すべて自分と取り巻きの懐を肥やすためであり、残る問いは、エンジニアリング組織を立て直すには壊れすぎているのかどうかだ
いわば荷重を受けるポストイットだ
この記事は、完全に別の記事の下に付いた匿名コメント1件に基づいている点は指摘しておくべきだ
また「普段から信頼でき、慎重な他の人たちも同じ見方を示している」というツイートをリンクしているが、その根拠となるリンクは示していない
予想以上に信頼を得ていることには同意するが、怠惰な思いつきコメントではなかった
本物の内部告発者が自分の名前、職位、社員番号を公開するはずがない
企業の広報部門がこんなことを教えてくれるはずもなく、情報源が誰かを検証しつつ匿名性を守れる調査報道と信頼できる記者も、今ではほとんど消えてしまった
政府が5年後に、完全な免罪符の報告書ではない何かを出すかもしれないが、出さないかもしれない
複数の情報源がこの匿名コメントを確認したと言ったなら、信頼に値すると思う
情報が不足していたり経験の浅いジュニアエンジニアが、ときどき過度に劇的に反応する姿は、多くの人が思い浮かべられるだろう
この人物が、実際には標準作業手順だったものを不適合事項と勘違いした可能性もある
Boeing の製造プロセスにはシステム的な失敗に見えるものがあり、調査されるべきだと思うが、インターネットのブログ記事に付いた完全匿名のコメント1件だけで誰かを Boeing 内部告発者と呼ぶには不十分だ
だからこそ、今でも真剣なジャーナリズムが必要なのだ。記者は自分のキャリアを懸け、内部告発者と直接接触して身元を検証しつつ、正体を保護できる
無作為なニュースブログや独立系リポーターがその代わりにはなれない
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
だから、こうした検証しにくいものを引き受けることになる
「この検査は、ごく少数の欠陥だけを見つけるべき作業なのに、過去365日間で 737 の中央胴体ドア取り付けにおいて392件の不適合の発見を記録している。これは恐ろしく高く、非常に警告的な数字であり、737 の品質システムが健全だったなら、最初の数件の事例の後にラインを止め、サプライヤーへ問題を差し戻していただろう」
この匿名引用が事実なら、Boeing は生産品質が**品質管理（QC）**だけで達成できると考えているのかもしれない
しかし、これほど事実からかけ離れた考えはない
偶然にも、Oracle の DB チームの開発者たちにとってはこれが現実だ
MBA たちがエンジニアたちの生んだ混乱をうまく制御してくれることを願う
これはいったい何が起きているのか？
「作業が終わると最終承認のために Boeing QA に戻されるが、その次に悪意ある愚かさが起きる。Boeing QA は CMES にさらに別の記録を残し、Spirit が問題のあるリベットを実際には手直しせず、欠陥の上から塗装しただけだと写真付きで記す。Boeing の生産用語では『工程不良』だ。航空会社の A&P 整備士なら『連邦犯罪』と呼ぶようなことだ」
欠陥の上から塗装しただけという部分が特に衝撃的
こういうことが Boeing で起きているなら、ほかの航空会社も再確認すべきではないのか？
これは最大限の利益を引き出すために、エンジニアリング産業を空洞化させるシステム的な流れの一部かもしれない
「トースターを買おうとする問題」に戻ると、価格に関係なく市場にあるすべてのトースターが中国製だと今知ったところ
「中国製はすべて悪い」という哲学に従っているわけではないが、これはかなりばかげているように感じる
もはや欧州や米国で製造されたトースターは買えない。Bosch のように、今でも製品の大半を欧州で生産している会社でさえ諦めたように見える
もしかすると、上位数パーセントのビジネス・政治エリートが進める空洞化に黙って加担するのではなく、エンジニア革命が必要なのかもしれない
Dualit Classic トースターはまだ英国で作られている: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
ほかの Dualit トースターは中国で製造されている
かなり前から世界のエリートたちが計画していたことなので、ほかの製造業を押しのけるのも驚きではない
どの時点で MBA たちは、自分たちが簿記以上のことを任されるのにふさわしいと私たちを説得したのだろうか？
医学、工学、建築を含む多くの分野が経済論理に従属し、それが自然な秩序のように提示されている
なぜそうでなければならないのか？
私が出会った最悪の MBA たちは裕福な家庭の出身で高額な学校を出ていたが、医学部やプロのエンジニア資格を得るために歯を食いしばるような人たちではなかった
MBA は結局、誰の意見が重要視されるかがたいてい階級で決まるという事実に、もっともらしい否認可能性をかぶせる手段だった
目立つ例外もあった。非常に質素な背景を持つ Scots-Irish の男性は、予想どおり、私が会った誰よりも懸命に働き、従業員を気にかけていた
航空宇宙業界にいる家族数人が、商業航空業界はまもなく開いた扉になり得ると冗談を言っていたと知って憂鬱になった
政治と産業界を行き来する回転ドアのような意味なのか？
ここでは多くの人が「経営文化」を責め、「Boeing がまだエンジニアによって運営されていたならこんなことは起きなかった」や「合併が Boeing を殺した」と言っているが、Boeing には昔から品質管理の問題があった
例えば https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st... を参照できる
焦点は Boeing だけに当たっている。一般に知られた名前であり、最終承認の責任もあるからだ
しかし胴体メーカーである Spirit Aerosystems も大きな上場企業なのに、ここでは責任をほとんど分担していないように見える
皮肉なことに、Spirit は Airbus などの部品も製造している
https://www.spiritaero.com/company/programs/
「その結果、ごく少数の欠陥だけを見つけるはずだったこの検査作業は、過去365日間に 737 の中胴体ドア取り付けで392件の不適合発見を記録した。高密度仕様の実際のドアと、吹き飛んだようなプラグの両方が含まれる。これは恐ろしく高く、非常に警告的な数字であり、737 の品質システムが健全だったなら、最初の数例の後にラインを止め、問題をサプライヤーへ差し戻していただろう」
数年前、Boeing South Carolina 工場では、組み立て済みの航空機内にレンチや部品のような異物が残って転がり、何を損傷するかわからないという問題が非常に継続的に発生していた
私の理解では、Spirit は 737MAX の胴体を作るが、最終組み立てはワシントン州 Renton の Boeing で行われ、プラグドアは最終組み立てのために取り外され、Renton で再び取り付けられたはずだ
したがって、工場を出る時点でドアボルトが取り付けられていなかったように見える状況では、Boeing 自体が責任を負うべきだ
特に航空機のどの部品を Boeing 向けと Airbus 向けに作っているのか、そして Spirit が Boeing から分社化された会社だという点まで見るべきだ
いわば Boeing のバッドバンクだ