米国、ボーイングに対する刑事調査を開始へと報じられる
(nytimes.com)米国、ボーイングに対する刑事調査を開始
- 米司法省は、ボーイング機の機体パネルが1月上旬のアラスカ航空の飛行中に脱落した事故に関連して、刑事調査を開始した。
- アラスカ航空は調査に協力しており、自社は捜査対象ではないと考えている。
- 1月5日、ボーイング 737 MAX 9 ジェット機のパネルが飛行中に脱落し、乗客は数千フィート上空で外気にさらされた。深刻な負傷者は出なかったが、より高高度で発生していれば大事故につながる可能性があった。
- 問題のパネルは「ドアプラグ」として知られ、不要な非常口ドアによって生じた空間を塞ぐために使われる。国家運輸安全委員会の予備調査によれば、航空機がボーイング工場を出荷された時点で、ドアプラグが適切に固定されていなかった可能性がある。
以前の和解の見直し
- 司法省は以前、2021年にボーイングと成立した連邦刑事訴追に関する和解を見直していると明らかにしていた。
- この和解により、ボーイングは25億ドル超を支払うことに同意しており、その大部分は顧客への補償の形となっている。
- 司法省は、ボーイングがMAXの認証に関連して連邦航空局に重要な情報を隠していたとの訴因を取り下げることで合意した。
- 現在進行中の刑事調査が2021年の和解見直しに関係するのか、それとも別件なのかは明らかではない。
和解への批判
- この和解はボーイングに対して甘すぎるとの批判を受け、346人の犠牲者遺族と協議しないまま成立した。
- 1件目の事故は2018年末にインドネシアで、2件目は2019年初めにエチオピアで発生した。
- MAXは20か月にわたり世界的に運航停止となったが、2020年末に運航を再開し、その後の大半のフライトは事故なく運航されている。
GN⁺の見解
- 今回のボーイングの事件は、航空安全の重要性を改めて想起させるとともに、航空機メーカーにおける品質管理と安全点検の重要性を浮き彫りにしている。
- 刑事調査が進む中、航空業界と乗客はボーイングの安全基準と手順について、より高い水準の透明性と説明責任を求めることになるだろう。
- この事件は、航空機の製造工程における小さなミスや見落としがいかに深刻な結果を招き得るかを示す事例であり、業界全体にわたる徹底した検査と監督の必要性を強調している。
- 航空機の安全問題は過去にも何度も発生しており、今回の事件は航空機の安全に対する継続的な改善と革新が必要であることを示している。
- この記事が航空安全に対する認識を高め、航空会社とメーカーが安全基準を強化するきっかけになることを願う。
1件のコメント
Hacker Newsのコメント
https://archive.ph/VsQDn
この記事や関連記事ではドアプラグを「開けた」と表現しているが、数日前の興味深いコメントを思い出した: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
ドアは文書化なしでも「開ける」「閉める」ことができるが、航空機で部品を「取り外す」場合は文書化しなければならない
そのためBoeingのミスの1つは、ドアプラグを「開ける」対象だと考えながらも、特別な注意なしに安全に「開け」「閉め」できるようには設計していなかった点にあるのかもしれない
私の理解では、ドアプラグは中途半端な設計で、4本のボルトを外し、完全には取り外さないまま「開ける」ように見える作業が可能になっている
しかしドアを開けたのであれば、きちんと閉めずに飛行しようとしたときに操縦士へ警告すべきだが、このプラグにはそうした機能がない
「ドアプラグを開ける」手順は航空機の製造、検査、整備の計画された一部であるべきで、疑問が生じたら作業を止め、その疑問と議論の過程、決定、次回同じ疑問が起きないようにするための品質システムの変更まで文書化すべきだ
ここでの問題は、Boeingが本来の品質システムや必要に応じてそれを修正する方法を知らないことではなく、「品質システムの実行」を「数字を上げる」ことより優先する品質文化が壊れていることにある
ドアプラグの設計自体に問題があるようには見えず、私の理解では20年以上使われていて、他の故障報告もなかった
航空分野では特別な注意は標準手順だ
この理屈なら、翼やエンジンもボルトを付けなければ落ちる可能性があるので欠陥だ、という話になる
これはドアではなく、内装を取り付けるときに使う機体の一時的な穴であり、航空会社や規則が追加の出入口を求める場合にはドアに転換できる構造だ
それなのに「ドアプラグ」と呼ぶため、作業者がQAの標準作業手順書で正しい手順を探そうとして「door」と「open」を検索し、作業後の文書化が不要な「ドアを開ける」手順を見つけた可能性もある
こじつけっぽいのは分かっているが、あまりに間抜けなので、かえって実際にそうだったのかもしれない
「文書を見つけられない」という話は、1月に内部告発者が述べた内容と一致しているのか？
https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
そうは見えない
NTSBの予備報告書がすでにかなりの部分を裏付けている [1]
私の理解では、探しているのはドアが取り外されたという記録だが、内部告発者はそのプロセスではログ項目が作られないとすでに説明している
「QAが取り付けを検証するには、いずれの場合も取り外し作業が記録されなければならないが、誰かがドアは開けるだけでよいと判断し、CMESに正式な取り外し記録が生成されなかった。そのため航空機の正式な製造記録には、ドアを開けなければアクセスできない圧力シールの交換が文書化されたが、ドアは正式には開かれたことがなく、QA検査も不要になった」
[1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
Boeing経営陣が発していた文化的シグナルに関する興味深い記事: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...
決算発表で最も多く語られる項目、この場合は生産が、目標を外し続けているために頻繁に言及されている可能性があり、うまく回っている領域はあまり語られないのかもしれない
きしむ車輪に油を差すようなものだ
当然そうあるべき
当時は人気のない見方だったが、この件は好奇心まかせの無責任な調査で終わらせるようなものではなく、法制度が過失の責任者を厳しく処罰すべきだと思っていた
Boeingの取締役会は解任されるべきで、一部の幹部は刑務所に行く必要がある
Boeingの防衛産業における立場を考えると、原因と結果がより明確になった後には、政権も司法手続き以外の直接的措置を検討しなければならないかもしれない
起訴捜査のように変われば関係者の協力を失い、そうなると事故原因を突き止められず、同じ事故が繰り返される
NTSBの目的は事故原因を見つけることであって、「Sarahはその日疲れていた」とか「Frankは子どもの学業問題で気が散っていた」といった個人のせいで終わらせることではない
そうした要素が関係することはあり得るが、ここではプラグの取り付けに複数人が必要で、全員がボルト作業や確認に失敗し、Boeingのクロスチェックでも見つけられず、Alaskaも受領飛行と整備を行ったが見つけられなかったように見える
関係した整備士を解雇しても、なぜミスが起きたのか、どうして検査を通過したのかは分からず、報復以外には何も解決しない
むしろ、こうしたことが起こり得る環境を作った人たちには何もできない可能性がある
だから報復よりも、同じことが再び起きないようにそれを可能にした条件を見つけるべきで、航空安全はそうやって現在の水準まで高まってきた
犯罪行為で事故を起こした個人や企業は起訴されたり訴えられたりし得るが、「処罰されるところを見たいから事故調査を台無しにしよう」という態度は、長期的には事故を防ぐ能力を損なう
他の返信が言っているように、非懲罰的な事実調査は全員に免罪符を与えようという意味ではない
NTSBは、他の航空機で同じことが起きないようにするには、なぜこの地点に至ったのかについて複数の答えを知る必要があり、そのためには検証された非懲罰的な手続きを使う必要がある
その後、刑事検察官はそれらの事実を手がかりに別途捜査を進められる
本当に幹部クラスがこの件で逮捕されると思う？
幸い近くの座席に誰も座っておらず、飛行中に吸い出されなかっただけ
満席だったら人が死んでいたはず
強制的に機外へ出されなかったのはシートベルト着用のおかげだと思う
座席にいるときは常にシートベルトを締めるべき理由を示す、もう一つの出来事だ
もっと高い高度で、もっと大きな圧力差があり、シートベルト未着用なら100%危険だっただろうが、数マイル上空でシートベルトを締めている状態なら、減圧でシートベルトの外へ弾き飛ばされることはなさそう
CEOは責任を取るのだろうか？ 毎年受け取っている数百万ドルのボーナスは取り戻されるのだろうか？
archive.phがブロックされている場合:
https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...
これから2時間後にMax-8に乗らなければならないのに、正確に何が起きたのかがまだ不明確だという事実のせいで非常に不安
これはMCASの状況とかなり似ているように感じる
最初の墜落後、数か月間空回りした末に、同じ問題でまた悲劇的な墜落が起きた
Boeingのどこかには、正確に何が起きたのかを知っている人が必ずいるはず
たとえ明らかにしたくないとしても、こうした種類の問題を見つけるためのより良い品質管理手順が今あるのかも明確ではない
数か月前の内部告発者の説明ともおおむね一致している
QAの修正をしようとして取り外した後、ボルトが再装着されなかった
それ以上に、なぜボルトが再装着されなかったのかという話なら、驚くことではない
Boeingと下請け業者の間の記録システム、そして会社と作業班の間で仕事を引き継ぐ手順が、こうした作業漏れを防ぐのに十分ではなかったということ
良いニュースは、このドアプラグのボルトはすべて正しく取り付けられていると確認されたこと
全機を運航停止にして確認したのだから
ただし、他にどのボルトが抜けているかは誰にも分からない
最も人気のある機能の一つになっており、多くの人が737-MAX機を除外して、別の便により多く支払うことを進んで選んでいる
最近飛行機を予約したとき機種を見ていなくて、その夜に「くそ、Max-8か？」と目が覚めた
少し慰めになるなら、すべての商用航空機と同じくMax-8も、買い物に車で出かけるよりはるかに安全
今見たらコメントが2時間前で、フライトが2時間後だと言っていたね
フライトを楽しめているといい。着陸したら会いましょう
結局のところ、私たちはなお非常にまれな事象について話しており、ほとんど常に複数の要因が正確にかみ合って起きる
MAXの墜落も、MCASを搭載した何千回もの飛行のうち2件であり、その墜落にも他の問題が同時に必要だった
振り返ればMCASが明白な原因だと言うのは簡単だが、内部知識がいくらあっても、調査前からその結果を容易に予測できているべきだった、と見るのははるかに明確ではない
原因を弁解するつもりはまったくないが、事故調査に時間がかかる理由がある
即時の説明を求めると、迅速さの名目で誤った結論に達しやすく、むしろ十分な調査の方が長期的にはより良い責任追及につながり得る
最近のJohn Oliverの番組で、Boeingと業界全般を扱う短いコーナーがあった
Boeingが主な問題で、買収と本社のシカゴ移転以降、この会社が繰り返し大きくおかしくなってきたという内容だった
興味深く知ったことの一つは、FAAの「規制担当者」の一部が航空業界そのものから給与を受け取っているという点
FAAには製造工程の経験が不足しているため、業界の自主規制に頼っているからだという
航空機の製造現場では問題提起ができるが、その苦情は航空機メーカーが資金を出している人たちに伝わる
利益相反が非常に大きいのに、FAAは問題ないと見ているようだ
飛行機を安全に作る方法を知っている人は、飛行機を作っている人である可能性が高く、そうでなければ「知っている人は飛行機を作り、知らない人が彼らにやり方を指示する」状況になりかねない
金融規制にも似た問題があり、私の理解では、そちらの業界と規制の間の知識移転は、同じく問題の多い回転ドア人事で解決されている
人々が規制当局と企業の顧問職を行き来するため、規制者でいるときにあまり多くの敵を作りたくなくなる
FAAは限られた予算のため、そしてそうした能力を採用・訓練・維持する力がないため、この方式を取っている
どちらの党の政治家も、ここに寄与してきた可能性が高いと思う
飛行機を作っている人たちが問題だとはあまり思わない
問題は、飛行機をより少ない金で作ろうとする経営陣だとほぼ確信している
ただ、おそらく計算はしたのだろうし、多くの場合、代わりに高速鉄道に乗れるわけでもない
商業航空の初期には、極端な安全基準で人々を説得する必要があったが、今は航空機事故が自動車事故のようにありふれたものになる地点へ、ゆっくり移動している途中にいるようだ
近年は死者やヒヤリとする事故が増えている
Boeingだけの問題ではなく業界全体の問題であり、競争力を失わないためには全員が同じ方向に圧力を受ける