アメリカの救急車料金はなぜこれほど高いのか
(davidoks.blog)- アメリカの救急車サービスは、実際の搬送よりも24時間出動を保証する待機能力に費用の大半がかかるが、1965年にMedicareが導入した件ごとの搬送料金体系で運営費を回収しなければならない
- Medicare・Medicaidの原価未満の支払いと、無保険患者の高い未払い率によって生じた不足分が、実際に費用を負担できる民間保険加入者に集中する
- 保険会社は救急患者を特定の救急車に誘導できないため、ネットワーク契約の対価を提供しにくく、アメリカの地上救急車搬送費用の約80%がネットワーク外で請求される
- 平均的な搬送原価は2,673ドルだが、Medicareの支払額は約329ドルにすぎず、民間保険への請求まで制限すると、救急車運営の固定費を負担する主体がいなくなる
- 実際の利用者に巨額を請求する代わりに、税金・会員制・公共調達を通じて、すべての住民が救助される権利の費用を分担しなければ、待機コストと突然の高額請求を同時に解決できない
6マイルの搬送に12,873ドルが請求された事例
- 2023年7月、25歳のJagdish WhittenはSan Franciscoで走行中に車にはねられたが、救急車費用を懸念して友人の車で病院へ向かった
- 軽度の脳震盪、骨折した足の指、打撲と診断された
- 外傷患者だったため、病院は彼を市内で唯一の指定外傷センターであるSan Francisco Generalへ送らなければならなかった
- 病院間の6マイルの救急車搬送では、追加治療なしで状態評価を受け、その日のうちに帰宅したが、運営会社American Medical Response(AMR)は合計12,873ドルを請求した
- 走行距離 737ドル
- 心臓モニタリング 314ドル
- 感染管理 151ドル
- 基本料金 11,670ドル
- 保険会社は、AMRがネットワーク外事業者であり事前承認も受けていないことを理由に、当初は支払いを拒否した
- Whittenには救急車や搬送方法を選ぶ権限がなかった
- 異議申し立て後、保険会社が9,967ドルを負担したが、約3,000ドルが残った
- AMRとの請求紛争が解決しなかったため、信用スコアに影響する回収を避ける目的で、約2,900ドルを自己負担した
救急車で頻発するサプライズ請求
- サプライズ請求(surprise bill) は、患者が知らない、または同意していない状態で保険ネットワーク外の医療機関の治療を受けたときに発生する
- 保険会社は合理的だと判断した金額だけを支払う
- 医療機関は残りの差額を患者に請求する
- 保険に加入していても患者が残額を負担することになる
- 毎年、民間保険加入者約300万人が緊急の救急車を利用し、約半数がネットワーク外請求を受ける
- 無保険患者は費用の一部を吸収する保険会社がないため、割引されていない請求額全体を負担しなければならない
- 2020年に米議会は医療制度の大半でサプライズ請求を禁止したが、地上救急車は例外として残った
- 2024年の調査では、アメリカ人の23%が費用を理由に救急車の利用を断念したことがあると答えた
救急車が売っているのは搬送ではなく救助の選択権
- 救急車サービスは、搬送を売るタクシーよりも、救助される選択権(option on rescue) を売る事業に近い
- 金融でオプション購入者は将来特定の取引を実行する権利を持ち、オプション売り手は購入者がその権利を行使したときに履行しなければならない
- 火災保険の加入者は保険料を払い、火災発生時に補償を受ける権利を確保する
- 消防署は住民がいつでも助けを求められるよう設備と消防士を待機させ、住民は税金でそれを負担する
- San Franciscoの住民は別途契約なしで緊急時にSan Francisco Fire Departmentを呼ぶことができ、消防署はいつでも出動しなければならない
- 実際に救急車を呼ばなくても救助が保証されるため、住民は日常的にその選択権の価値を享受している
- サービスの中核商品は搬送ではなく常時待機状態である
- 合理的な仕組みであれば、救助保証を受けるすべての世帯から少額の保険料を集めて、人員・車両・基地を維持し、実際の出動有無に関係なく待機費用を賄うべきである
葬儀社が運営していた初期の救急車
- 19世紀の戦場医学の革新が民間に広がり、20世紀初頭に自動車が登場すると、患者を病院へ迅速に運ぶ専用車両が形成された
- 重傷者はショックや出血悪化を防ぐため横になって移動する必要があり、当時、長く低く平らな積載空間を持つ車両の大半は葬儀用の霊柩車だった
- 20世紀の大半を通じて葬儀社が救急車サービスを提供していた
- 同じ霊柩車を生存患者と遺体の両方を運ぶコンビネーションカー(combination car) として使っていた
- 葬儀社は死亡時刻を予測できないため、もともと24時間運営で、いつでも職員と車両を出せた
- 装備は担架・毛布・酸素ボンベ程度で、医療訓練のない職員の一人が出動していたため死亡率は高かった
- 救急車搬送は、収益性の高い葬儀事業を確保するためのロスリーダーだった
- 病院搬送を依頼した家族が、葬儀も同じ業者に任せる可能性があった
- 既存の職員と霊柩車を活用していたため追加費用は小さかった
- 患者には名目的な料金しか取らない、あるいはまったく請求しないこともあった
1965年に固定化された件別支払い体系
- アメリカ政府は1965年に65歳以上向けのMedicareと低所得層向けのMedicaidを創設し、列挙された医療サービスを提供単位ごとに事後償還した
- 救急車搬送も他の医療処置のように、搬送1件ごとに費用を支払う項目として追加された
- 当時の救急車は単純で安価だったため、これを個別処置のように扱う方式は合理的だった
- その後、民間保険会社もMedicareの診療報酬表を基に支払い体系を構築し、同じ方式に従った
- 救急医療サービスのコスト構造が大きく変わった後も件別支払い方式は維持され、現在の不一致を生んだ
搬送中の医療行為が可能になった1960年代
- 1960年ごろJohns Hopkinsで開発された心肺蘇生法(CPR) は、止まった心臓でも胸部圧迫で血液を循環させられるようにした
- 1965年には携帯型除細動器が登場し、病院外での心停止の生存可能性を大きく高め、無線遠隔測定は現場患者のバイタルサインを離れた医師へ送信できるようにした
- 救急車は患者を病院まで運ぶ車両から、移動中に実際の医療行為を行う空間へと変わり得るようになった
- National Academy of Sciencesは1966年にAccidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Societyを発表した
- アメリカの救急車体制は、救急医療の訓練と装備が深刻に不足していた
- Vietnamで重傷を負った兵士のほうが、アメリカの都市の路上で重傷を負った運転者よりも生存可能性が高かった
EMSと救急救命士の普及
- 1960年代半ばから、救急医療サービス(EMS) と、医師ではないが病院へ搬送される間に医療行為を行える救急救命士(paramedic)の概念が広がった
- NBCで6シーズン放送された医療ドラマ*Emergency!*も、EMSの大衆化に重要な役割を果たした
- Emergency Medical Services Systems Act of 1973は、訓練された救急救命士と装備・配車基準を備えた約300の地域EMS体制に資金を提供した
- 1960年代初頭のアメリカには認定救急医療技術者が事実上存在しなかったが、1980年代初頭には数十万人に増えた
- 高まった基準を収益で賄いにくかった葬儀社は市場から撤退し、その空白をボランティア隊・小規模民間事業者・SeattleのMedic Oneのような公共プログラムが埋めた
消防署がEMS機関へ変わった過程
- 1980年代から消防署も救急車運営に参入した
- 建築基準の改善と煙探知機の普及で火災が減少した
- 地方政府予算を正当化する新たな役割が必要だった
- 2020年のアメリカの消防署出動のうち64%がEMS関連で、火災関連出動は4%にすぎなかった
- 多くの消防署は名称こそ消防署だが、実質的にはEMS機関に近くなっている
固定費中心となった現代の救急車経済
- 専門の救急救命士、医療機器を積んだ車両、基地から成る資本集約的インフラが形成され、救急車運営は固定費の高いサービスへと変わった
- 救急車1台を実際に出動させる追加費用は小さいが、出動できるよう人員と装備を常時維持する費用は大きい
- 航空会社やタクシー会社は設備利用率を高めて固定費を多くの売上に分散できるが、救急車はあらゆる救急要請に応じなければならないため、余剰能力を維持する必要がある
- 安定運用される救急サービスの目標稼働率は約30〜50%である
- 稼働率がそれ以上高くなると、需要急増時に要請を取りこぼすリスクがある
- 1970年以降、待機コストは急増したが、収益は依然として実際に搬送が発生したときにしか生まれず、少数の利用者が全体の待機コストを負担する構造になった
- これは火災保険を無料で提供したうえで、実際に家が燃えた顧客に消防署全体の費用を請求するような逆転した保険構造である
MedicareとMedicaidの原価未満支払い
- 救急車を最も頻繁に利用する高齢者はMedicareの対象であり、Medicareはアメリカ最大の医療購買者として独自価格を設定する
- 2002年からMedicareは、搬送タイプ別に最大支払額を定めた全国救急車料金表を適用している
- 平均的な救急車搬送原価は2,673ドルだが、Medicareの支払額は約329ドルにすぎない
- 一般的なMedicare患者の搬送1件ごとに、救急車サービスは数千ドルを失う
- Medicaidは州政府ごとに、Medicareよりさらに少ない金額しか支払わないことが一般的である
- 保険支払額と請求額の差を患者に求める残額請求(balance billing) は、MedicareとMedicaidでは違法である
- 主な利用者集団の搬送自体が赤字であり、これは支出の大半を占める待機固定費を含める前の計算である
無保険患者でも費用を埋められない
- 無保険患者には保険会社による割引なしで全額料金が請求されるため、帳簿上は最も収益性が高いはずである
- しかし無保険患者は貧困層の比率が高く、費用を支払えない場合が多い
- EMS運営会社は未収債権の大半を、元本のごく一部だけを受け取って回収業者に売却する
- 実際には無保険患者もMedicare・Medicaid患者と同様、原価より少なく支払う集団に近い
民間保険加入者に費用が集中する理由
- 救急車運営費と24時間待機の固定費、Medicare・Medicaid・無保険搬送で生じた損失を埋められる集団は、民間保険加入者しかいない
- 通常の医療ネットワーク契約では、保険会社は医療機関へ患者を送る代わりに割引料率を得る
- 救急の救急車は、保険会社が患者を特定業者に誘導せず、要請が発生した場所へ出動する
- 保険会社がEMS運営会社に提供できる患者流入の利益がない
- ネットワーク契約は運営会社の立場では見返りのない料金引き下げになる
- そのため多くの救急車事業者は保険ネットワークに参加せず、アメリカの地上救急車搬送費用の約80%がネットワーク外で請求されている
- 運営会社は待機コストを回収できる料金を設定し、保険会社は合理的とみなす一部だけを支払い、その差額が患者へのサプライズ請求になる
高額料金と慢性的赤字が共存する構造
- 公共の救急車サービスは、消防署や地方機関が運営していても、請求収益だけで費用を賄えない
- より高い料金を取る民間運営会社も継続的に損失を抱えている
- 事業者が毎年市場を去ることで、最寄りの救急車基地から25分以上離れた救急車砂漠(ambulance deserts)がアメリカの農村部に広がっている
- 救急車業界は、非常に高い価格を請求しながら同時に破綻リスクにもさらされる構造にある
規模拡大だけでは解決しない費用
- 固定費が高く限界費用が低い事業では、一般に規模を拡大してより多くの搬送に固定費を分散する
- Government Accountability Officeの2012年調査では、搬送1件あたりの費用は高容量事業者の224ドルから低容量事業者の2,204ドルまで約10倍の差があった
- アメリカ最大の民間地上救急車事業者であるAMRは、買収と統合で大規模化したが、依然として利益率は低く負債負担も重い
- かつてAMR最大の競合だったRural/Metroは2013年に破産を申請した
- 保険会社は交渉していない料金に反発し、運営会社は支払不能を避けにくく、患者は費用を理由に救急車を拒否するか、依頼していないサービスの巨額請求を受ける
サプライズ請求だけを禁止したときに起きる費用移転
- サプライズ請求の制限は、根本にある待機コストの負担主体を決めない限り、費用を別の場所へ移すだけである
- New York州は2015年、保険会社がネットワーク外の救急車事業者に請求額に近い金額を支払うようにしてサプライズ請求を禁止した
- 運営会社が自ら設定した料金を保険会社が事実上そのまま負担した
- 保険会社はこれをより高い保険料として消費者に転嫁した
- 救急車搬送価格は13%上昇した
- 救急車料金を直接上限規制すると、民間保険加入者から賄っていた待機固定費の支払者がいなくなる
- 2020年のNo Surprises Actは救急医療の大半におけるサプライズ残額請求を禁止したが、業界全体の支払不能を避けるため地上救急車を除外した
- 1965年に救急車搬送を一般医療処置のように償還すると決めたことが、高額で、支払不能状態で、不信を招く救急医療体制を同時に生み出した
救助の選択権そのものに費用を課す代替案
- 効率的な方法は、実際に出動した患者だけに請求するのではなく、いつでも救助されうる住民全員から少額の保険料を取ることである
- United KingdomとJapanは救急車サービスを税金で直接支援している
- オーストラリアのVictoria州はAmbulance Victoria会員制を運営しており、1世帯あたり年約70ドルで無制限に利用できる
- アメリカでも待機コストを共同負担する方式が一部で運用されている
- 多くの地域では消防署の公共予算を通じて救急車搬送をすでに補助している
- 一部の農村カウンティでは固定資産税で救急車サービスを全額支援している
- TulsaとOklahoma Cityの政府は、運営会社から人員配置済み車両の運用時間を購入している
- 各世帯は公共料金請求書に毎月数ドルを追加で前払いし、実際に救急車が出動しても別料金を支払わずに済む場合がある
- 請求方式をどう設計しても、誰かが出動を待つ人員・車両・基地の費用を負担しなければならず、救助の選択権に共同で費用を払わない限り、実際の利用者に巨額負担が集中する
1件のコメント
Hacker Newsのコメント
最初は救急車への乗車を拒否し、2回目も拒否できた。合理的に判断できる能力がある限り、いつでも搬送や治療を拒否でき、EMTが確認する A&Ox4—時間・場所・人物・出来事を正確に認識している状態—であれば、選択権は患者にある
同意なしに搬送すれば不法監禁や誘拐になり得るため、未成年で保護者がいない、A&Ox4ではない、法執行機関が関与している場合のように、黙示の同意が成立していなければならない
私が所属する小さな田舎の部署では、搬送した場合にのみ約 900ドルを請求し、最短搬送距離も37マイルで、所得や事案の種類に応じて金額を下げている。危険な山岳高速道路20マイルとスキー・マウンテンバイク地域を担当しているため、地域外から来た人の事故が多く、有料搬送の収入で無料出動・冬季運転・車両・装備・制服・訓練の費用を賄っている
念のための911通報をためらわせたくはないし、99回出動して異常なしを確認することになっても、1回の差し迫った心疾患を見逃さない方がよい。標高4,000フィートの峠を越えるだけでも、境界状態の患者には大きな負担になり、より良い治療を受けるためにSeattleへ向かう途中で、高度のせいで悪化するケースも多い
緊急時には保険会社がネットワーク外サービスも保障すべきなので異議を申し立てるべきだったが、当時は若く、保険会社とやり取りした経験がなかった。選択肢がなくても高額な請求書を受け取ることがあり、その後は911通報をためらうようになる
経済学や金融で現象を解釈する文章は好きだが、救急車を救助のための オプション にたとえたのはやや無理があり、結論を説明するのに必要でもない。Medicareと保険会社の支払いが低すぎるため、他の患者により多く請求しなければならない、と簡単に言える
平均搬送原価は 2,673ドル なのにMedicareは約329ドルしか支払わないため、Medicare患者を1回搬送するたびに救急車事業者は数千ドルを失う計算になる
Philadelphia消防局の救急車60台が1日700件に出動し、その70%が搬送につながるなら、車両1台あたり1日約8回の搬送なので、間接費を除いた1件あたり原価は約200ドルだ。大まかな計算で抜けている費用があるとしても、Medicareの支払額は十分な利益まで残せそうに見える。だとすれば、2,673ドルという数字はどこから来たのか疑問だ
15年前、父が危篤になり、Royal Devon and Exeterの判断でRoyal Bromptonまでヘリで搬送された。元の請求書は1万1千ドルの基本料金の前まではもっともらしかったが、その基本料金は到底正当化しにくい
常時待機の費用は定額契約で補完できるが、損失を出す患者が多数なら、まれな種類の患者が大金を支払う構造はなお生じ得る
著者はプライベートエクイティが資金を抜き取る方法を理解していないようだ。責任が重く監視も厳しい事業体には意図的に利益をほとんど残さず、実際の利益はサプライチェーンの上流 へ移す
プライベートエクイティが非営利病院を買収する理由も、病院がサービスや機器を誰から購入するかをコントロールできるからだ
救急車を含む医療費請求会社で働いていたが、請求額は常に水増しされ、和解の過程で提供者がそのうち 20〜50% を受け取るように設計されていた。要は、手書きで走り書きされた診療記録まで請求書に変える医療コーディングで、この過程でコードを追加したり、より高額なコードを選んだりし、自動ロジックもフォームを修正して金額を少しずつ引き上げていた。
保険会社、あるいはまれに患者がより多く支払えば、それはおまけだった。請求代行会社は通常1件あたり20〜50ドルしか受け取らず、水増し額から直接利益を得るわけではないが、顧客は平均和解額を見て業者を選び、配車業者も一部を受け取っていた。
地上救急車は業界では取るに足らない事業のように扱われていたが、医療ヘリは請求額が数十万ドルに達し、関係者全員が大金を稼いでいた。1万2千ドルを請求した場合、実際の期待収入は3千〜4千ドル程度で、特定地域の地上搬送は通常500〜2千ドルで和解していたが、ヘリは平均約20万ドル、最高50万ドルまで行ったと記憶している。
中国に住んでいたとき、父が訪問中に貧血で具合が悪くなり病院へ行く必要があった。出入りが制限された団地内まで入ってこられるため、乗用車ではなく救急車を呼んだ。3kmの移動で乗用車は約3ドル、救急車は約30ドルだったので、価格差を心配するほどではなかった。
当時、その都市の月平均手取り収入は約1,700ドルだった。
2010年代半ばにSan Franciscoで緊急事態があり911に電話したところ、市内の救急車の80%以上を運営する SFFD の車両が来て病院まで搬送してくれた。ところが保険会社はSFFDと契約していないためネットワーク外だとして支払いを拒否し、約1,000ドルが請求された。
緊急時には保険会社がネットワーク内の料率で支払わなければならないという法律に基づき、Californiaの規制当局にすぐ苦情を申し立てたところ、2週間以内に保険会社が請求を修正し、全額支払ったという手紙を受け取った。
保険会社は法律と救急車の用途を知りながら、非常に不十分な医療ネットワークを維持し、市内の救急車請求をほぼすべて拒否したうえで、法律を知っていて苦情まで申し立てる少数の人にだけ支払うという小細工をしていたことになる。発覚しても本来支払うべき金額を払えば済むので、実質的な罰則もない。
自分や知人が同じ目に遭ったら、見過ごしてはいけない。民間保険の患者から高額を受け取って他の患者を補助するという本文の趣旨は理解するが、莫大な利益を上げながら事業コストの一つをなくそうとする保険会社に同情する気はまったくない。
事故から3年後に請求書を受け取ったが、金額算定の根拠として法的に提供すべき項目別明細、法的根拠、詳細な事故記録、保険会社への連絡試行記録を要求した。1年たっても何の資料も受け取っていないので、具体的な証拠がなければ支払う必要はない。
このような請求方法は現在Californiaで法律により禁止されている。保険会社はネットワーク内料率だけを支払えば終わりである。
家族が人生を変えるような危機に直面している間に、破産を招く費用とひどい事務手続きまで背負わされるというのは、想像するのも難しい。
医療財務分野で長く働いてきたが、ほとんどの医療サービスにおいて Medicare料率は実際の損失ではない。大きな利益は残せなくても、適正な診療原価に近く、豪華な病院設備、過剰な管理費、経営陣の報酬、プライベートエクイティの期待リターンのための余裕がないだけである。
通常、貢献利益は小幅な黒字で、Medicare患者数が多いため、合理的な間接費と低い利益まで賄える。実際のサービス原価がMedicare料率の10倍だという主張は、会計上のごまかしがある強い兆候である。
Medicareが損失だと断定すると、他の支払者が巨大な穴を埋めなければならないという誤解を生む。価値ある分析をするには、不要または過剰な費用と適正利益を取り除き、救急搬送の適正原価を計算する必要があり、説明されたサービスに 1万3千ドル は筋が通らない。ネットワーク外であることを理由に白紙小切手を差し出させる業界には、合理的な価格統制が必要である。
オーストラリアでは、奥地の2,000km離れた場所でも救急航空機が無料で来て、都市まで搬送してくれる。ただし民間救急車の補償がない状態で民間業者を利用すると、高額な請求書を受け取ることがある
Poland に住んでいるが、欧州の国ではあるものの、政府保険か民間保険に加入して初めて医療を利用する資格が得られると理解しており、自分は両方持っている。公的な医師や病院を利用すると、検査に数か月、手術に数年待つこともあるが、病気で破産したり、保険会社が補償を拒否して被害を受けたという話は聞いたことがない
米国には公的医療がなく、医師の診察や検査は速いが、保険会社が支払いを避けようとし、病気で破産する人も実際にいるようだ
生命を脅かさない精密検査や、手術が必要かどうかを判断する検査では専門医を長く待つことがあるが、母の交際相手は2週間以内に検査を受け、腫瘍の生検後3か月以内にがん摘出手術の予定が組まれた。手術前に少なくとも1か月は食事を調整する必要があるため、待機による実質的な遅れは約2か月で、進行の速いがんであれば準備期間も1か月だけにしただろうとのことだった
欧州では利便目的の手術に1年かかることもあり、一部自己負担もあるが、米国では数日以内に受けられる