扁平上皮がん患者が、手の届きにくい治療法を待たされる現実
(jakeseliger.com)- 進行した扁平上皮がんの患者が、手術・放射線治療の後に再発と転移が疑われる所見を経験し、自分に必要となり得る mRNA 腫瘍ワクチンが適時に届かない現実を批判している
- がんは9月に舌で見つかり、10月に手術、12〜1月に放射線治療、4月に再発、5月25日に大手術を受けたが、CTでは首と肺に4〜6個の新しい腫瘍が見えたと述べている
- 希望を託している治療はmRNA 腫瘍ワクチンで、Moderna の臨床試験が進行中だが、がんの進行が速く登録が間に合わない可能性がある
- FDA が有望な薬を遅れて承認すると、死亡者は「見えない墓地」に埋葬されるという Alex Tabarrok の表現を借りて、承認手続きの遅さが終末期患者に直接的な被害を与えると批判している
- 根治の道がない緩和段階の患者には、より強い right to try が必要であり、未検証の治療であっても試みる選択権を与えるべきだと主張している
再発と転移の疑いに追い込まれた治療状況
- 扁平上皮がんの腫瘍は昨年9月に舌に現れ、10月の手術後、12月から1月まで放射線治療を受けた
- 4月には舌の下部で腫瘍が再び現れた
- 5月25日の大規模手術では、「clean margins」が得られたように見えた
- 「clean margins」は手術部位に腫瘍細胞が残っていないことを意味する表現として使われている
- その代償として舌は失われ、あった場所には筋肉の「flap」だけが残った
- 固形物を飲み込む能力は永久に失われたと述べている
- 月曜日から化学療法を開始するが、CT で新たな腫瘍が確認され、成功の可能性は低いと見ている
- 首に4個
- 肺に2個の可能性
- 合計4〜6個の新しい gross tumor が見えると記している
手の届きにくい希望: mRNA 腫瘍ワクチン
- 可能性のある希望としてmRNA 腫瘍ワクチンを挙げている
- 頭頸部扁平上皮がん（HNSCC）は治療抵抗性が非常に強いがんとして扱われている
- mRNA ワクチンは大きな可能性を示した治療として言及されている
- 関連する臨床試験はすでに進行中である
- Moderna の mRNA-4359-P101
- Moderna の mRNA-2752-P101
- 臨床試験への登録を試みているが、がんの進行が攻撃的で、遅すぎる可能性がある
FDA の遅延が生む「見えない墓地」
- Alex Tabarrok の文章を引用し、FDA が良い薬を承認しなければ人は死ぬが、その遺体は見えない墓地に埋められると述べている
- 自身の状況は、その「墓地」を見えるものにする事例として提示されている
- FDA が mRNA のヒト初期試験の承認に消極的だったと批判している
- その試験対象者は、自分のようにすでに死刑宣告に等しい状況に置かれた人々だったはずだと見ている
- Why the FDA Has an Incentive to Delay the Introduction of New Drugs の組換えヒトインスリン承認事例を引用している
- FDA 審査チームは申請から4カ月で承認勧告の準備ができていた
- 当時の NDA 平均審査期間は2年半以上だった
- 上級者は安全性と有効性のデータに説得力があると同意しながらも、あまりに早く承認して問題が起きれば見栄えが悪いという理由で署名を拒んだと引用されている
- mRNA がんワクチンの遅れは、自分のような人の生存可能性を下げる問題につながる
終末期患者の選択権と right to try
- When Dying Patients Want Unproven Drugs に触れ、死にゆく患者が未検証の薬を望むなら試せるようにすべきだと主張している
- 残された時間は数週間から数カ月しかないため、可能な治療は何でも試し、その過程で医学も前進させるべきだと考えている
- right to try は根本的自由の一部だと述べている
- 根治の道がない緩和段階の患者に特に当てはまると主張している
- 彼らは本質的に失うものがほとんどないという判断である
個人的な結末と支援の要請
- 自分が死んで埋葬された後には、FDA が自分と数百万人を「私たち自身から守った」という事実だけが残ると皮肉を込めて語っている
- 死者は投票せず、変化を求めもしないため、システムはこのまま回り続ける可能性が高いと見ている
- コンピューターサイエンスの最初のプログラムが「Hello, world」を出力する慣例に触れ、今の自分は「Goodbye, world」と書くのだと述べている
- がん治療費支援のための GoFundMe を案内している
- Mayo Clinic Phoenix で治療中であり、臨床試験支援の寄付先として Mayo Clinic donations を提示している
- 今後ほかの人々が自分と同じことを経験しないでほしいと付け加えている
1件のコメント
Hacker Newsの意見
この人は私の兄弟です。愛していると伝えたいし、この病気を経験したことがある、あるいは身近な人が経験したことがある人なら、無力感がどんなものか分かるはずです
Jakeの話はこの下にさらにあり、彼と妻を助けるための募金リンクもあります: https://www.gofundme.com/f/help-the-fight-against-cancer-wit...
愛する人たちには優しく、よくしてあげるべきです。人生は短く、残された時間がどれだけあるのかは誰にも分かりません。FDAの古びた官僚主義は助けになりませんが、本当の敵は病気そのものだと思います。科学を信じ、いつか私の兄弟のように不必要に苦しむ人がいなくなることを願います
互いに優しくあるべきです。自分が死ぬ番になったとき、世界や周囲の人々に良い影響を残せていたと願うことになるのですから。給料を少し上げるために誰かを出し抜くことは、自分や家族にとって何の意味もなくなります
ご兄弟がつらい時期を過ごしていることを気の毒に思いますし、状況が良くなることを願っています
1対1で話すと本当に謙虚な気持ちにさせられる人で、誠実で聡明で親切で、耳を傾ける価値のある人だと感じました。Jakeとあなたに良いことがありますように
母が亡くなった年齢より、私は今では4歳年上になりましたが、母は2年間にわたって厳しい治療を受けました。正確ながんの名前は覚えていませんが、「squamous」が入っていて、放射線治療・化学療法・ほとんど屠殺に近い手術まで受けました。最初の治療の後はいったん寛解のように見えましたが、数か月後に覆され、2回目は良い結果になりませんでした
合理的な選択肢が尽きると、冗談半分で信仰治療師でも探したくなるものです。それでも息があるあいだは希望があり、奇跡を願うことはまったく悪いことではありません。実際に起こることもあります。戦い続け、耐え続け、厄介な存在であり続けて、明らかに希望がないときにだけ諦めるべきです
あなたの兄弟のことも、あなたのことも気の毒に思います
著者に直接尋ねるのは残酷に思えますが、本当にFDAがアクセスを妨げているのか気になります。著者が述べたように、Modernaは2件の臨床試験を進めており、FDAの「right to try」ページには、臨床試験中の未承認薬をright to try法に基づいて提供できると明記されています: https://www.fda.gov/patients/learn-about-expanded-access-and...
だとすれば、Modernaは2つの研究のどちらかに参加させるか、たとえ断るにしてもright to try法で薬を提供できるはずです。おそらくModernaは、がんが進行しすぎていて効果がない可能性が高く、その治療薬が彼の死と結び付けられることを望んでいないのだと思います
通常の治療の中で、まだ実際に有効である可能性がある選択肢を試していないのに、コンパッショネートユースで実験的治療を提供するのは極めて異例です。本文では局所・領域治療しか説明されておらず、全身治療はまだ試していないようです
実臨床で最も近い形は、標準治療をたとえ短期間でも試したうえで、患者の拒否、耐え難い副作用、治療失敗といった理由で次の段階へ進むことです。第1相データすらない治療のために、検証済みの治療を最初から完全に飛ばすというのは、医療倫理上ほとんど想像しがたいことです。ModernaのこのmRNAが実際に有効だということも分かっていません
私の父も最近似たような状況でしたが、理論上薬を入手できるようになる頃には、体が弱りすぎて耐えられませんでした
1981年に幼い子どもとして神経芽細胞腫と闘った経験があるので、この人により近く感じる。母が何とかして治験対象者の名簿に載せてくれて、そのおかげで生き延びた
その薬を使った子どもたちの半分は10代になる頃までに心不全で亡くなり、幸い私はそうならなかった。それでも、まともな人生を送る機会を得られたことに感謝している
生存確率が低いときは、少しでも勝ち目が上がるなら治療を制限するルールはあるべきではない。政府はそれを忘れたか、気にしていないように思える。自分がこの人の立場なら、FDAの意思決定者たちにできる限り個人的に圧力をかけていただろう。家や職場、子どものサッカー練習場にまで行って、彼らの無対応が現実に何を生み出しているのかを直接見せていたと思う
それを証明できなければ、実験薬を試させることのほうが放置して死なせるよりも非倫理的だと判断するはずだ。なので言い換えると、「生存可能性が低いときは、治療の種類や有効確率に関係なく治療を制限するルールはあるべきではない」に近い。「生存可能性が低い」は、たとえば1年以内に死亡する確率90%のように定量化できる
命を救う薬で判断が明確でないときは、どちらの誤りも恐ろしい。すでに責任の重さを感じている可能性が高い
なぜ単純に等級制にしないのか不思議だ
A等級はFDA承認で、今と事実上同じ状態。B等級はEUのような他の信頼できる規制当局の承認で、あらゆる警告を付けたうえで医師が適応外使用として処方でき、保険会社は補償しないかもしれないが例外申請は可能。C等級は非OECDの機関による承認で、保険会社に補償義務はない。D等級は動物モデル段階かもしれない実験段階だが、薬局が注文・調剤できる。E等級は製薬会社が少量生産する実験段階で、受注生産やGMPキロラボ生産が必要なものだ
私が扱ったこの種の薬は、対象が動物、品質保証、規制当局だったが、
ContactのS.R. Haddenのような億万長者が自分の体で実験したいというなら認めてもよいと思う。最後の分類は、有効成分の効能を事実上試験しにくい個別化遺伝子・mRNA治療にも道を開くC等級については、米国以外の機関、EUや非OECD機関が承認していても、臨床的に使いものになる治療は多くなく、使えるものならすぐに審査される。製造元にとって米国が最大市場なので、ほぼ常に米国から始まるからだ
D等級のように動物モデルでしか検証されていない薬を処方・調剤することは、薬剤師と医師が最善の能力で害を避けるべきだという倫理的義務と衝突する。人で検証された治療を使わないという意味であり、標準治療を満たすことも上回ることもできない。人を殺す処方箋のように聞こえる
個別化遺伝子・mRNA治療の有効成分の効能を試験できないという話もおかしい。遺伝子標的治療とmRNA研究はすでにかなり進んでいる
連邦と40以上の州にright to try法がある。筆者がこの部分を扱っていないのは残念で、彼のケースとどう関わるのか気になる
20年ほど前、この分野の企業に初期投資したことがある。大きな金額ではなく、mRNAではなく低分子治療薬だった
投機的バイオがたいていそうであるように進捗は非常に遅かったが、獣医学分野では承認まで進み、米国で犬と馬向けに販売されている。人を対象にした臨床は現在、頭頸部がんで第2相あたりで、他の適応症はさらに遅れていると理解している
承認前でも、オーストラリアでは他の選択肢をすべて使い果たした患者に対して、利用可能な複数の経路で数人を治療したことがあり、年次報告を追い続けている
薬の名前はtigilanol tiglateだ。初回投与後に遠隔腫瘍で免疫反応が見られた例もあり、これまである程度の成功を示している。公開研究は多くあるので、これを推奨や助言として受け取るべきではない
ここでの問題の一側面は臨床試験の運営、特に募集段階が難しいことだ。COVID-19の臨床試験はパンデミックのおかげで参加者があふれたが、現代のがん治療の臨床試験では資格条件がeligible populationを大きく絞り込む
それ自体は大きな障害ではなく、本当の問題は医療データシステムの状態だ。IRB承認を受けた人であっても高品質な検索を行うのはほぼ不可能だ。現場の最新手法の多くは、SQLで正規表現検索する程度にすぎない
これは私たちが貢献できる領域だ。HIPAA準拠を維持しつつ、健康のような重要データセットに現代的な検索機能を導入することは、スパイウェアデータを掘って不気味な洞察をひねり出すより、はるかに良いエンジニアリング時間の使い方だ
開示しておくと、市場の主要な医療検索製品の1つに大きく貢献したことがある。ある機関では候補者1人の募集に数万ドルと数か月を費やしていたが、ごく基本的な情報検索技術で数分のうちに全候補者とそれ以上の候補者を見つけられた。それでも、まだやるべきことはずっと多い
複数機関のデータを使おうとする研究者は、通常、データのクレンジングと正規化のためにパイプラインへ莫大な労力を注がなければならない。HL7や各種FHIR acceleratorのような標準策定組織は、データ品質と一貫性を高めるため、より詳細で具体的な実装ガイドを書いているので、技術者がそうしたプロジェクトに貢献するとよいと思う
彼のブログの残りも読んでほしい。すばらしい文章で、何年も追って読んできた人がいなくなってしまうという事実に強い衝撃を受けている
この世界で自分の時間を少し分けてくれたことに感謝している
この具体的な事例であれ一般論であれ、ここにいる人の中にこのメッセージを広められるだけのメディアや政治的影響力を持つ人がいるのか気になる
この事例は、FAAが幼児用安全拘束がかえってより多くの人を車に向かわせ、死亡者を増やしかねないと気づいた件を思い出させる: https://www.ntsb.gov/news/events/Documents/child_safety-Clau..., https://www.ucsf.edu/news/2003/10/97119/airline-infant-safet...
FDA delenda estという感情が強まっているように見えるが、この状況を生んだ根本問題を直さない限り、また元に戻るだろう
著者の言う通り、FDAが救えなかった人々については誰もFDAを非難しない。だが、誰かを殺す可能性がないと確信できないまま何かを承認すると、ものすごい非難が浴びせられる
実験的治療を望んでも受けられない。助けようとして誰かを死なせるのは深く非倫理的だが、そのまま死なせるのは自分の責任ではない、という構造になっている。これは時に倫理のコペンハーゲン解釈とも呼ばれる
3件とも結果は詐欺的治療で、別の治療を受けていれば助かったかもしれない人々が亡くなった。「他に選択肢のない人に実験的治療へのアクセスを与えるべきだ」と言うのは簡単だが、実際には他の選択肢がある人たちも化学療法のようなものを避けたくてそれを望むようになる。医療当局は本当に難しい仕事を担っている
量子力学のコペンハーゲン解釈では、粒子は時計回りと反時計回りに同時に回り得るが、観測するとどちらか一方になるとされる。倫理のコペンハーゲン解釈とは、ある問題を観察したり相互作用したりした瞬間、その問題について非難され得るという意味だ
問題を悪化させず少しでも良くしたとしても、観察した瞬間に倫理的負担が生じる。特に、その問題と関わりながら利益を得ていれば完全な怪物になる。元の記事は、政府プログラム、非営利団体、個人が「間違ったやり方」で助けたとして批判される実例を挙げている
だが、そうした薬が実際に有効だった割合はどれほどだろう。25年前には遺伝子治療を急いで使いたがっていたが、結果は良くなかった。亡くなった人が出て、おそらく遺伝子治療の発展を遅らせた: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81135/
解決策は、今の医学研究にもっと投資することだと思う。後になって自分や身近な人ががん、アルツハイマー、パーキンソンのような恐ろしい病気にかかったとき、最後の瞬間の「Hail Mary」薬にすがるのではなく、皆により良い機会を与えるため十分な努力をしたのだと分かるようにすべきだ
この事例の難しさは、「助けようとして死なせるのは非倫理的で、死なせるのは自分の責任ではない」という二分法が誤っている点にある。非倫理的なのは、生存利益が証明された根拠に基づく緩和治療、たとえば既存の化学療法があるのに、効果が分からない実験的治療を提供することだ
実験的治療に限定的でも根拠があれば、迅速に承認されて臨床パイプラインに入る。肺がん治療薬のosimertinib/Tagrissoが最近の例だ。誰も人々をただ死なせておこうと主張しているわけではない
子どもたちが外で遊ばないのも同じ文脈だ。無作為の誘拐はほぼゼロに近いリスクで、車にはねられる可能性のほうが高いのにそうなっている。欠陥玩具や欠陥チャイルドシートも、数件の失敗のために何百万個もリコールされる
マスクでも見られたし、表現の問題でも「言葉は暴力だ」という形で現れる。誰もが完全に安全だと感じる幻想を求めている